Kode : F-2.

12
PEMERINTAH KABUPATEN : KUTAI BARAT
DINAS : KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kode Wilayah : 6 4 0 7

FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN

I. DATA SUAMI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 2 3 0 5 9 0 0 0 0 3
2. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 6 4 0 7 0 7 1 3 0 3 0 8 0 0 0 8
3. Nomor Paspor
4. Nama Lengkap TIMOTIUS KURNIAWAN
5. Tempat/Tanggal Lahir BARONG TONGKOK Tgl 2 3 Bln 0 5 Thn 1 9 9 0
6. Alamat KAMPUNG SIMPANG RAYA RT 0 0 1 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon 0 8 1 3 4 7 9 6 9 9 0 5
a. Desa/Kelurahan SIMPANG RAYA c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
7. Pendidikan Terakhir 0 8 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
8. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

9. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
11. Anak Ke 1
12. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
13. Perkawinan Yang Ke 1
14. Istri Yang Ke (bagi yang poligami)
15. Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
16. Kebangsaan (bagi WNA)

II. DATA AYAH DARI SUAMI

17. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 2 5 0 6 6 1 0 0 0 1
18. Nama Lengkap MANTAN
19. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
20. Tempat/Tanggal Lahir MUARA ASA Tgl 2 5 Bln 0 6 Thn 1 9 6 1
25

21. Alamat KAMPUNG SIMPANG RAYA RT 0 0 1 RW

Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon 0 8 5 2 5 0 6 5 2 9 4 5
a. Desa/Kelurahan SIMPANG RAYA c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
22. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
III. DATA IBU DARI SUAMI
23. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 6 8 0 7 6 8 0 0 0 4
24. Nama Lengkap
25. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
26. Tempat/Tanggal Lahir BARONG TONGKOK Tgl 2 8 Bln 0 7 Thn 1 9 6 8
27. Alamat KAMPUNG SIMPANG RAYA RT 0 0 1 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon
a. Desa/Kelurahan SIMPANG RAYA c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR

28. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

IV. DATA ISTRI

29. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 4 7 0 6 9 5 0 0 0 1
30. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 6 4 0 7 0 7 1 9 0 6 0 8 0 0 0 2
31. Nomor Paspor
32. Nama Lengkap SINTIYA O DILLA
33. Tempat/Tanggal Lahir PASEK Tgl 0 7 Bln 0 8 Thn 1 9 9 5
34. Alamat KAMPUNG ENGKUNI PASEK RT 0 7 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon 0 8 5 3 4 8 6 3 6 7 7 9
a. Desa/Kelurahan ENGKUNI PASEK c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
35. Pendidikan Terakhir 0 7 1. Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat
4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II
7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I
9. Strata II 10. Strata III
36. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya

37. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

38. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
39. Anak Ke 1

40. Status Perkawinan Sebelum Nikah 1 1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

41. Perkawinan Yang Ke 1

42. Kewarganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
43. Kebangsaan (bagi WNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI

44. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
45. Nama Lengkap HERMIAS PERHAN
46. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
47. Tempat/Tanggal Lahir DAMAAI KOTA Tgl 1 0 Bln1 0 Thn1 9 5 4
48. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Propinsi
49. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88
VI. DATA IBU DARI ISTRI
50. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 4 2 0 7 7 0 0 0 0 1
51. Nama Lengkap ANTIMA SUCI
52. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
53. Tempat/Tanggal Lahir PASEK Tgl 0 2 Bln0 7 Thn1 9 7 0
54. Alamat KAMPUNG ENGKUNI PASEK RT 0 0 2 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon 0 8 5 2 4 6 8 1 6 0 9 5
a. Desa/Kelurahan ENGKUNI PASEK c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
55. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VII. DATA SAKSI

DATA SAKSI I
56. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 0 4 1 1 5 6 0 0 0 1
57. Nama Lengkap YODORIKUS SUKIMIN ,
58. Tempat/Tanggal Lahir BARONG TONGKOK Tgl 0 4 Bln1 1 Thn1 9 5 6
59. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
60. Alamat KAMPUNG SIMPANG RAYA RT 0 0 8 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon
a. Desa/Kelurahan SIMPANG RAYA c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
61. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

DATA SAKSI II
62. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6 4 0 7 0 7 4 4 0 4 6 5 0 0 0 2
63. Nama Lengkap MARIA VERONIKA INAWATI
64. Tempat/Tanggal Lahir ENGKUNI PASEK Tgl 0 4 Bln0 4 Thn1 9 6 5
65. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
66. Alamat JALAN DEWI SARTIKA RT 0 0 8 RW
Kode Pos 7 5 5 7 6 Telepon
a. Desa/Kelurahan SIMPANG RAYA c. Kab./Kota KUTAI BARAT
b. Kecamatan BARONG TONGKOK d. Propinsi KALIMANTAN TIMUR
67. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VIII. DATA PERKAWINAN

68. Tanggal Pemberkatan Perkawinan Tgl 2 4 Bln 0 8 Thn 2 0 2 1
69. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Tgl Bln Thn
70. Pukul
71. Agama/Penghayat 3 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
72. Nama Badan Peradilan
73. Nomor Putusan Penetapan Pengadilan
74. Tanggal Putusan Penetapan Pengadilan Tgl Bln Thn

75. Nama Pemuka Agama/Pghyt Kepercayaan PASTOR TL. ATSUI WIYATNGOW, MSF
 76. Ijin Perwakilan bagi WNA / Nomor
77. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan
78. Nama Anak 1.
2
3.
4.
5.
6.

79. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No. Tgl.

2. No. Tgl.
3. No. Tgl.
4 No. Tgl.
5 No. Tgl.
6 No. Tgl.

DATA ADMINISTRASI
Hanya Diisi oleh petugas
80. Persyaratan (Tepat Waktu)
Fotocopy Surat Nikah Dari Gereja Yg Dilegalisir (Lampirkan Yg Asli).
Pengantar Nikah Dari Gereja.
Surat Keterangan Nikah Dari Kelurahan (N-1 s/d N-4).
Fotocopy Akta Kelahiran Calon Suami / Isteri.
Fotocopy Ijazah Calon Suami / Isteri.
Fotocopy KK dan KTP Calon Suami / Isteri.
Fotocopy KK Orang Tua Kedua Mempelai (Dengan Melampirkan yang Asli).
Foto Berdampingan 4 x 6 Warna (6 Lembar).
Surat Ijin Dari Komandan (Bagi Anggota TNI / Kepolisian).
Surat Pengantar Nikah Dari Catatan Sipil Setempat (Bagi yg Salah Satu Pasangan dari
Luar Daerah).
Stop Map 2 (dua) Lembar.

81. Nomor Akta Perkawinan

82. Tanggal Akta Perkawinan Tgl Bln Thn
83. Tanggal Cetak Kutipan Akta Tgl Bln Thn
84. Nama Petugas Entri Data NIP
85. Tanggal Entri Data Tgl Bln Thn

86. ……………………….., ………………………….

Petugas Pencatat Pelapor

87. 88.
(Tandatangangn/Nama Jelas) (Tandatangangn/Nama Jelas)
Persyaratan Akta Perkawinan yang Melampaui Batas Waktu/ Terlambat :

1. Fotocopy Surat Nikah Gereja yang dilegalisir.

2. Pengantar Nikah Dari Gereja.
3. Fotocopy Akta Kelahiran Suami / Isteri.
4. Fotocopy Ijazah Suami / Isteri.
5. Fotocopy KK dan KTP Suami / Isteri (Kertas Memanjang).
6. Foto Berdampingan 4 x 6 Warna (4 Lembar).
7. Fotocopy KTP 2 (dua) Orang Saksi (Kertas Memanjang) Wajib Datang Saat
Pengambilan.
8. Fotocopy Akta Kelahiran Anak yang diakui dan disahkan Dalam Perkawinan
(Dengan Membawa yang Asli).
9. Bagi Anak yg belum memiliki Akta Kelahiran Diharuskan mengurus bersamaan
dengan Akta Nikah Orang Tua Dikarenakan Masuk Dalam Pengakuan Anak atau
Pengesahan Anak.
10. Fotocopy Akta Kematian Dari Suami / Isteri Terdahulu (Bagi Suami / Isteri yang
Sudah Meninggal).
11. Fotocopy Akta Perceraian Dari Suami / Isteri Terdahulu (Bagi Suami / Isteri
Pernah Menikah Sebelumnya).
12. Stop Map 2 (dua) Lembar.