F-2.

01
Pemerintahan Desa/Kelurahan : Samuda Kota Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : Mentaya Hilir Selatan Lembar 2 : Untuk yang bersangkutran
Kabupaten/Kota : kotawaringin Timur Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 6 2 0 2 0 8 0 8

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala keluarga : MA H F U D I N

nomor Kartu Keluarga : 6 2 0 2 0 8 2 1 1 1 1 6 0 0 0 3
Bayi / Anak :
1. Nama : MU H A M A D J O R D I
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran : S A M P I T
5. Hari dan tanggal Lahir : Hari M I N G G U Tgl 1 4 Bln 0 2 Thn 2 0 2 1
6. Pukul : 1 4 3 0
7. Jensi Kelahiran : 1 1.Tunggal 2.Kembar 2 3.Kembar 3 4.Kembar 4 5.Lainnya
8. Kelahiran ke : 3 1. 2. 3. 4. …..............
9. Penolong kelahiran : 1 1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm
IBU
1. NIK : 6 2 0 2 0 8 6 8 0 1 9 4 0 0 0 2
2. NAMA LENGKAP : E K A S A F I T R I
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 2 8 Bln 0 1 Thn 1 9 9 4 Umur 2 7
4. Pekerjaan : 0 2
5. Alamat : JL.SAPIHAN BESAR RT.011 RW.004
a. Desa/Kelurahan SAMUDA KOTA c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK : 3 3 0 6 1 5 1 6 0 2 9 1 0 0 0 1
2. NAMA LENGKAP : MA H F U D I N
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 6 Bln 0 2 Thn 1 9 9 1 Umur 3 0
4. Pekerjaan : 0 9
5. Alamat : JL.SAPIHAN BESAR RT.011 RW.004
a. Desa/Kelurahan SAMUDA KOTA c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
6. Kewaganegaraan 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1. NIK : 3 3 0 6 1 5 1 6 0 2 9 1 0 0 0 1
2. NAMA LENGKAP : MA H F U D I N
3. Umur : 3 0 Tahun
4. Jenis kelamin : 1 1. Laki laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : 0 9
6. Alamat : JL.SAPIHAN BESAR RT.011 RW.004
a. Desa/Kelurahan SAMUDA KOTA c. Kab/Kota KOTAWARINGIN TIMUR
b. Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH
SAKSI I
1. NIK :
2. NAMA LENGKAP :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. NAMA LENGKAP :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

Mengetahui : ….....,…............2021
Kepala Desa/Lurah Pelapor

(…..............................) (…..............................)