KODE. F-2.

01

Pemerintah Desa /Kelurahan : Aji Kuning Ket : Lembaran 1 : UPTD/Istansi Pelaksana

Kecamatan : Sebatik Tengah Lembaran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten Kota : Nunukan Lembaran 3 : Desa/Kelurahan
Lembaran 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1 . Laki-laki 2 . Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1 . RS/RB 2 . Puskesmas 3 . Polindes 4 . Rumah 5 . Lainnya
4. Tempat Kelahiran :
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1 . Tunggal 2 . Kembar 2 3 . Kembar 3 4 . Kembar 4 5 . Lainnya
8. Kelahiran ke : 1 . 2 . 3 . 4 . ………………………………. P
9. Penolong Kelahiran : 1 . Dokter 2 . Bidan / Perawat 3 . Dukun 4 . Lainnya
10 . Berat Bayi : Kg
11 . Panjang Bayi : Cm
IBU :
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a . Desa / Kelurahan Aji Kuning C . Kab/Kota Nunukan
b . Kecamatan Sebatik Tengah d . Provinsi Kaltara
6. Kewarganegaraan : 1 . WNI 2 . WNA
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
A Y AH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a . Desa / Kelurahan Aji Kuning C . Kab/Kota Nunukan
b . Kecamatan Sebatik Tengah d . Provinsi Kaltara
6. Kewarganegaraan : 1 . WNI 2 . WNA
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1 . Laki - laki 2 . Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat a . Desa / Kelurahan C . Kab/Kota
b . Kecamatan d . Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat a . Desa / Kelurahan C . Kab/Kota
b . Kecamatan d . Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat a . Desa / Kelurahan C . Kab/Kota
b . Kecamatan d . Provinsi

Aji Kuning, ………………………….. 2016

MENGETAHUI
Kepala Desa Aji Kuning Camat Sebatik Tengah Pelapor

…………………......... …………………..
SAGA
 KODE. F-2.16
Pemerintah Kab. / Kota : NUNUKAN
Kecamatan : SEBATIK TENGAH
Dsa/ Kelurahan : AJI KUNING

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. …………………………………………………………….

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :
JENAZAH
1 NIK
2 Nama Lengkap :
3 Jenis Kelamin : 1 . Laki-laki 2 . Perempuan
4 Tempat Lahir/ Umur : Tgl Bln Thn Umur
5 Tempat Kelahiran : Kode Prop. Kode Kab.
6 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7 Pekerjaan
8 Alamat :
:
a. Desa/ Kelurahan c. Kab/ Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
9 Kewarganegaraan 1 WNI 2 WNA
10 Keturunan 1. Eropa 2. Cina/ timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya
11 Kebangsaan
12 Anak ke :
13 Tanggal Kematian : Tgl Bln Thn
14 Pukul :
15 Sebab Kematian 1 Sakit biasa/ Tua 2 Wabah Penyakit 3 Kecelakaan
4 Kriminalitas 5 Bunuh Diri 6 Lainnya
16 Tempat Kematian
17 Yang Menerangkan 1 Dokter 2 Tenaga Kesehatan
3 Kepolisian 4 Lainnya
AYAH :
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a . Desa / Kelurahan C . Kab/Kota

b . Kecamatan d . Provinsi
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Umur : tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

a . Desa / Kelurahan C . Kab/Kota

b . Kecamatan d . Provinsi
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

Aji Kuning, …………………….…. 2022

Kepala Desa Aji Kuning

( …………………SYARIFUDDIN…………………….. )