KODE F2.
01
Pemerintah Desa/Kelurahan : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Kecamatan : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kabupaten/Kota : PANDEGLANG Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
(WARGA NEGARA INDONESIA)
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama : MUHAMA AD ARKA MUBAROK
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : BULAKAN
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PANDEGLANG
b. Kecamatan d. Provinsi BANTEN
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : BULAKAN
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PANDEGLANG
b. Kecamatan d. Provinsi BANTEN
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : BULAKAN
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota PANDEGLANG
b. Kecamatan d. Provinsi BANTEN
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
PANDEGLANG, ………………………... 2020
Mengetahui :
Kepala Kelurahan Pelapor
( …………………..……………… ) ……………………………….
KODE F2.02
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
(WARGA NEGARA INDONESIA)
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………………. 20…..
Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pelapor
Pencatatan Sipil Kab/Kota
( …………………..……………… ) ( …………………..……………… )
KODE F2.03
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
(ANAK YANG TIDAK DIKETAHUI ASAL-USULNYA)
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat kelahiran :
4. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
5. Pukul :
6. Berat bayi : Kg
7. Panjang bayi : Cm
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………………. 20…..
Mengetahui : Pelapor
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
( …………………..……………… )
( …………………..……………… )
KODE F2.04
Pemerintah Kabupaten/Kota : Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana.
Provinsi : Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan.
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
(ORANG ASING)
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1. 2. 3. 4. ………………
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan :
7. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan :
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………………. 20…..
Mengetahui :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pelapor
Pencatatan Sipil Kab/Kota
( …………………..……………… ) ( …………………..……………… )
Kode : F - 2.09
Pemerintah Desa/Kelurahan : Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Kecamatan : Lembar 2 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN LAHIR MATI
(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. : ……………………………
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
YANG LAHIR MATI
1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir : Tgl Bln Thn
4. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ini lahir yang ke : 1. Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ………..
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya 5. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian 5. Lainnya
10. Tempat kelahiran :
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………….. 20….
an. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
Kepala Desa/Lurah
( ………………………………… )
Kode : F - 2.11
Pemerintah Kab/Kota : Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Provinsi : Lembar 2 : Instansi Pelaksana
Kode Wilayah :
SURAT KETERANGAN LAHIR MATI
(ORANG ASING)
No. : ……………………………
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
YANG LAHIR MATI
1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir : Tgl Bln Thn
4. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ini lahir yang ke : 1. Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ………..
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya 5. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian 5. Lainnya
10. Tempat kelahiran :
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
6. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
………………, …………….. 20….
Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab/Kota
( ………………………………… )
