KARTU KELUARGA

No. 3203091811052555
: AYI SAMSUDIN : TANJUNG SARI
Nama Kepala Keluarga Desa/Kelurahan

R
Alamat : KP. PASIRGOONG Kecamatan : SUKALUYU
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : CIANJUR

A
Kode Pos : 43284 Provinsi : JAWA BARAT

Y
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah

A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

B
1 AYI SAMSUDIN 3203090604580010 LAKI-LAKI CIANJUR 06-04-1968 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN -
2 NUNUNG NURLINA 32030941076 50200 PEREMPUAN CIANJUR 01-07-1965 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT PENGURUS RUMAH TANGGA -
3 NANI KOMARIAH 3203094702780008 PEREMPUAN CIANJUR 07-02-1978 ISLAM SLTA / SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

M
4 RAKA SATRI ADJI 3203091708060003 LAKI-LAKI CIANJUR 17-08-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD / SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
5 M FAJAR PUTRA FEBRYAN 3203071802050007 LAKI-LAKI CIANJUR ISLAM BELUM TAMAT SD / SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
18-02-2005 -

U
6 - - -

L
7 - - - -
8 - - - - - - -

E
9 - - - - - - - -

B
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - SAHRI CUCU
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - ACUM HJ . ROKOYAH
3 CERAI BELUM TERCATAT - ANAK WNI - AYI SAMSUDIN NUNUNG NURLINA
4 BELUM KAWIN
HENDRA DIPAYANA NENENG BERLINA
- CUCU WNI -
5 BELUM KAWIN - WNI - - -
CUCU
6 - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-03-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CIANJUR

AYI SAMSUDIN YUDI PRATIDI, ST, MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197011301998031007
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN