Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : BR.G. SAMSURI, AMK Desa/Kelurahan : ALAM JAYA


Alamat : KP. DOYONG Kecamatan : JATIUWUNG
RT/RW : 002/005 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15133 Provinsi : BANTEN

Jenis Tanggal Golongan


No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BR.G. SAMSURI, AMK 3671021205770011 LAKI-LAKI TANGERANG 12-05-1977 ISLAM DIPLOMA/STRATA II KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - H. UNING HJ MUNAYAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


Dikeluarkan Tanggal : 28-06-2019
CATATAN SIPILJATIUWUNG

BR.G. SAMSURI, AMK Drs, DAHLAN


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196704161860910001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai