sc z L622L24

-n0S-
PENCATATAN SIPIL
1't48q$: . ilEq*BA . .IN.ppJJA p.I A
UJUI{G Pff{DAiiG

KUTIPAN

.'l
AKTA KELAHIRAI\I
No. ..?QS fist.lPallge6

Dari daftar............,
kelahiran menurut.. $ix{*:iB}e iis:E3;3}r:-::ffi
p ada tan geal .
-;;
.I#IfA. . IHL*.=
== =.
. ,.":
:. ?.?.=.r
=
i' :
seribu sembilan ratus...........ry Hlf.9!i. . * ... . telah I ah i r :
=.?.?.?.r.== =.?.?= =

========r.=::=rtsralazcrs= ; Y U 3 U F MOL L i

ana]< laki-laki dari suasL-isteri ISAK HOI& dan BELENDINA !1OI,I,.

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini

uJ.g:rg . Pg*{.+pg. . r., tanggal .... ?9. . .,IgI i
seribu sem bi lan ratu s. . delepeaPul.ul:. . gge,str .:-
'
Pegawa i Luar Biasa Pencatat Sipil,

Melihat untuk meresmikan tandatangan di atas ini dari: ( DTa.CORBY LEIiIGKONG)

i'iiP.O1OO2L7].2.

Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil di...

.., tanggal

* lE.c&!io *