.- .

, 'j,,
,rir :il ' :i:. :r_ii;^
.i '.i:
li;j.::i:. :. ''':. .j;'':*:

:".,:lll iti,...
r.,..,, ,:"i,...j+i',
'''

c00cc00.l: -'j',i
CSL

PENCATATeN SIPIL
rL ...............
WARGA. FTEGARA INDONESIA
........... \,,

KUTIPAN
.A,KTA KET.AHTRAN
Nomor, ... ff$P#9..q"?""....... "..... "

- /tl T? r.ilr? rr tl
Dari -
dartar.......T.::.:.::.::,.:..9..S""H..M.::..:::.:.::..-=I...,.n,"ng
kelahiran menurut stbtd ...1??.9.llt,7.lLLq,l?.?LLq,l*.. di".."I"1.?.9..e..I
terhyara, bahwa di ..q..1.1.S..?..T...

pada tangsal ...gSP?t..lY9.q:.ry!f..

tahun duaribu &ra
telah lahir:
seorang mak perempum ymg diberi trfrna:
: NOYERISYA WYAI\TDA AZ ZAIIRA
dri suuni - isteri urtlra: AIIIS WIDIIflAIIITO derryan SRI lilINARTI .:

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

.1. :..:..1 . : .T". ... "...., ran ggar .*:. Pl= I:.r.:Tlr
Tatrun frra ribu dua

6rll-q\it
+7

$qlFt
FilP.0r0 r52 1(t5