Nomor Induk Kependudukan

3174045506500003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3174-KM-13032024-0092

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di JAKARTA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal ENAM MARET
on date THE SIXTH OF MARCH

tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SULIYEM

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SOLO
born in
pada tanggal LIMA BELAS JUNI
on date THE FIFTEENTH OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH

year NINETEEN FIFTY

Kutipan ini dikeluarkan Di PROVINSI DKI JAKARTA

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT BELAS MARET
on date THE FOURTEENTH OF MARCH
Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT
on year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR
Pejabat Pencatatan Sipil PROVINSI DKI JAKARTA
Officer of Civil Registration

DINA WULANDARI
NIP. 198106282007012008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN