Nomor Induk kependudukan

: 3578153005540001
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3578-KM-01122021-0039

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di SURABAYA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal EMPAT MARET
on date THE FOURTH OF MARCH

tahun DUA RIBU ENAM BELAS

year TWO THOUSAND AND SIXTEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MUDJAKIN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di LAMONGAN
born in
pada tanggal TIGA PULUH MEI
on date THE THIRTIETH OF MAY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH EMPAT

year NINETEEN FIFTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued

Pada Tanggal SATU DESEMBER DUA RIBU DUA PULUH SATU

on date THE FIRST OF DECEMBER TWO THOUSAND AND TWENTY-
ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN