Nomor Induk Kependudukan

3329136108430001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3329-KM-24072023-0044

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal ENAM BELAS OKTOBER
on date THE SIXTEENTH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn KASTI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BREBES
born in
pada tanggal DUA PULUH SATU AGUSTUS
on date THE TWENTY-FIRST OF AUGUST

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA

year NINETEEN FORTY-THREE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BREBES

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH LIMA JULI
on date THE TWENTY-FIFTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BREBES
Officer of Civil Registration

MOH. SLAMET FAJARI, S.KM

NIP. 196507161991031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN