Nomor Induk Kependudukan

1405046309630002
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 1304-KM-26102022-0009

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KOTA PEKANBARU

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH JUNI
on date THE TWENTIETH OF JUNE

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SUARNI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SIMAWANG
born in
pada tanggal DUA PULUH TIGA SEPTEMBER
on date THE TWENTY-THIRD OF SEPTEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH TIGA

year NINETEEN SIXTY-THREE

Kutipan ini dikeluarkan Di TANAH DATAR

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH TUJUH OKTOBER
on date THE TWENTY-SEVENTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil TANAH DATAR
Officer of Civil Registration

Drs. ARMEN YUDI, M.Si

NIP. 196812261989031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN