Nomor Induk kependudukan
: 3321121907690002
Personel Registration Number
REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
KUTIPAN AKTA KEMATIAN
EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE
Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3321-KM-18012023-0017
By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di D E M A K
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TIGA PULUH DESEMBER
on date THE THIRTIETH OF DECEMBER
tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
year TWO THOUSAND AND TWENTY-TWO
telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn AGUS MUKHIB
a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di DEMAK
born in
pada tanggal SEMBILAN BELAS JULI
on date THE NINETEENTH OF JULY
tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN
year NINETEEN SIXTY-NINE
Kutipan ini dikeluarkan Di DEMAK
The excerpt is issued
Pada Tanggal DELAPAN BELAS JANUARI DUA RIBU DUA PULUH
TIGA
on date THE EIGHTEENTH OF JANUARI TWO THOUSAND AND
TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN DEMAK
Officer of Civil Registration
ENI SUSIANI, SE, MH
NIP. 196508271993032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN