PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN GUNUNG TUJUH

KANTOR KEPALA DESA BENGKOLAN DUA
Alt.Jln.Lintas Sei.Penuh - Padang Kode Pos 37163

SURAT KETERANGAN PINDAH

No : 140/ 1045 /BD/2022

1. Nama Lengkap : ARIS SETIAWAN

2. Jenis Kelamin :Laki- Laki
3. Dilahirkan : Bengkolan Dua 09-01-2022
4 . Kewargaan Negara :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan :Kawin
7. Pekerjaan :Tani
8. Nik :1501150901020001
9. Alasan Pindah :Menempati rumah baru
Alamat Tujuan :Desa / kelurahan : Sungai Sikai
Kecamatan : Gunung Tujuh
Kabupaten : Kerinci
Prov : Jambi
Pada Tanggal : 22 Oktober 2022
10. Alamat Asal : Rt 03 Desa Bengkolan Dua
Kecamatan Gunung Tujuh Kabupaten Kerinci
11. Pengikut ; 2 Orang

NO NAMA NIK TTGL AGAMA KET

1 SAGITA 1501096205010002 Kersik Tua Islam Istri

ANGGRAINI 22-05-2001

2 KALEA 1501156909210001 Bengkolan Dua Islam Anak

ZIANKA, S 26-09-2021

Demikian Surat Keterangan Pindah , ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bengkolan Dua

Pada tanggal : 22 Oktober 2022
Plt, Kepala Desa
Sekdes

SUYOTO