Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MISYANTO
Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 25 Desember 1982
NIK : 3171072512820002
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT 16 RW 08 Banjaran Kec. Bojongsari Kab. Purbalingga

Dengan ini mengajukan penundaan pernikahan kepada Kepala KUA Kec. Bojongsari
sampai batas waktu yang belum ditentukan dikarenakan hasil swab Positif Covid. Dari jadwal
nikah yang seharusnya Hari Rabu Tanggal 09 Februari 2022.
Demikian terimakasih.

Mengetahui Bojongsari, 09 Februari 2022


Kepala Desa Banjaran Yang menyatakan

Muhamad Ichmun Misyanto

Anda mungkin juga menyukai