PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

KECAMATAN BAJENG
DESA MACCINIBAJI
Alamat: Jl. Pramuka Bontomaero Desa Maccinibaji, Kode Pos: 92152

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 869 / DMB-BJ / XI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SALAHUDDIN
NIK : 7306021705830001
No. KK : 7306083107120030
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Karaeng Makkawari Samata

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku kepala keluarga dengan No. KK yang
tercantum diatas bersedia menerima orang tua saya untuk dimasukkan ke dalam KK
saya/numpang KK, adapun identitas orang tua saya :

Nama : KASMAWATI BT SAMPARA

NIK : 7306025505650002
No. KK : 7306022601059086
Umur : 53
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pattolosang Desa Maccini Baji Kec. Bajeng Kab. Gowa

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bontomaero, 22 November 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Maccini Baji Yang Membuat Pernyataan

H. HASAN KADIR, BA SALAHUDDIN