PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

KECAMATAN DAPURANG
DESA BENGGAULU
Alamat : Jalan Pasar Dusun Benggaulu Tua

SURAT PENGANTAR
NO.140/ /SP/XII/2022/Ds.BGL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD BASRI

J abatan : Kepala Desa Benggaulu
Alamat : Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu.
Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : SULEHA
Tempat/Tgl Lahir : Bua, 30-09-1999
Nik : 7308256107990001
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Asal : Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu

Nama Tersebut di atas adalah benar vwarga Dusun Funju Desa Benggaulu kec.Dapurang
Kab. Pasangkayu. Di Berikan surat pengantar ke kecamatan untuk mengurus persayaratan
perjalanan keluar negeri.

Demikian surat keterangan pengantar ini dibuat dengan sebenarnya diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Benggaulu, 09 Desember 2023

Kepala Desa

MUHAMMAD BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
KECAMATAN DAPURANG
DESA BENGGAULU
Alamat : Jalan Pasar Dusun Benggaulu Tua

SURAT PENGANTAR
NO.140/ /SP/XII/2022/Ds.BGL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD BASRI

J abatan : Kepala Desa Benggaulu
Alamat : Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu.
Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : JUMARDIN
Tempat/Tgl Lahir : Tikke, 07-05-1997
Nik : 7601040705970001
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat Asal : Desa Benggaulu Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu

Nama Tersebut di atas adalah benar warga Dusun Funju Desa Benggaulu kec.Dapurang
Kab. Pasangkayu. Di Berikan surat pengantar ke kecamatan untuk mengurus persayaratan
perjalanan keluar negeri.

Demikian surat keterangan pengantar ini dibuat dengan sebenarnya diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Benggaulu, 09 Desember 2023

Kepala Desa

MUHAMMAD BASRI