Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

WILAYAH MANTOH
DESA BOMBANON
Jln Saraah No. 97 Desa Bombanon Kode Pos 94771

SURAT KETERANGAN DOMISILI


No :...………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : JUPLAN NDONGO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Bombanon Kec. Mantoh Kab. Banggai Propinsi
Sulawesi Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : ALOSIUS DIKI LOSING
Tempat Tanggal Lahir : Bombanon, 11 November 2002
Nik : 7201051110020001

Jenis Kelamin : Laki-Laki


Agama : Khatolik
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bombanon Kec. Mantoh Kab. Banggai Propinsi
Sulawesi Tengah.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bombanon, 07 Februari 2023


KEPALA DESA BOMBANON

JUPLAN NDONGO

Anda mungkin juga menyukai