PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN PUJER
DESA KEJAYAN
KODE POS 68271
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 470 / / 430.11.05.02 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALI MUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Kejayan
Kecamatan pujer Kabupaten Bondowoso
Menerangakan bahwa :
N a m a KTP : BUSTHOMI,S.KOM
NIK : 3511051501800002
Tempat/Tgl lahir : Bondowoso, 15-01-1980
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Lumbung RT 011 RW 003 Desa
Kejayan Kec. Pujer Kab. Bondowoso
Identitas di SHM NO 606 :
N a ma : BUSTOMI
Luas Tanah : 850 m2
Nomer SHM : 606
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Lumbung RT 011 RW 003 Desa
Kejayan Kec.Pujer.Kab.Bondowoso
Menerangkan Dengan Sebenar benarnya Orang Tersebut Diatas Adalah Orang Yang Sama .

Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat Dengan Sebenar Benarnya Untuk Pengajuan
Ke BANK MANDIRI .

Bondowoso, 21 November 2017

KEPALA DESA KEJAYAN

ALI MUDDIN