PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN BONDOWOSO
KEPALA DESA KEMBANG
Desa Kembang Kode Pos 68219

Surat Kuasa
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAPIP / P. IS
NIK : 3511112404650003
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 24-04-1965
Alamat : Dusun Kembang, Desa kembang Rt.021/ Rw.007
Kecamatan Bondowoso, Kabupaten Bondowoso
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan :
Disebut Pihak Kesatu
Selanjutnya Disebut Pihak Kedua :
Nama : SAMSUDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 29-12-1959
NIK : 3511012912590003
Alamat : Dusun Sumber Bendo, Desa Pakuniran Rt.006/ Rw.003
Kecamatan Maesan, Kabupaten Bondowoso

Dengan ini pihak I (satu) memberikan kuasa kepada pihak II (dua) dalam pengambilan SURAT
CERAI atas nama HAPI/P.IS di Pengadilan Agama Bondowoso.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jelbuk, 24 November 2022

PIHAK I PIHAK II

HAPI/ P. IS SAMSUDIN

Mengetahui,
KEPALA DESA KEMBANG

KUSNADI