Bondowoso, 11 Mei 2023

Perihal: Pembatalan Nomor Porsi Haji

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bondowoso
di – Bondowoso

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembatalan Nomor Porsi Jamaah Haji
meninggal dunia, yaitu atas nama:
Nama : MUHAMMAD SALLIM
Nama Ayah : MISNAI
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 10-11-1962
Alamat : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Nomor Porsi : 1300567840
Tanggal Pendaftaran : 02-NOVEMBER-2011
Nomor Rekening : BRI 0013-01-0066-29-51-0
BPS : BRI CABANG BONDOWOSO
Kami selaku ahli waris dari Jamaah Haji diatas:
Nama : MARYATI
Nama Ayah : SUMO
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 01-01-1965
Alamat : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Hubungan : ISTRI
Nomor Rekening : BRI 0013-01-0066-30-51-1
Sebagai bahan kelengkapan, kami lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Batal Validasi;
2. Salinan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan & Catatan Sipil;
3. Asli bukti setoran awal Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH);
4. Asli Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH) / Nomor PORSI;
5. Asli Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa mengetahui Camat;
6. Asli Surat Kuasa penunjukan ahli waris jamaah haji meninggal dunia;
7. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
8. Salinan KTP, Kartu Keluarga, Akte Kelahiran, Salinan Akta Nikah, atau bukti lain;
9. Rekening Tabungan Haji.
Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Hormat Kami,

Materai 10.000

MARYATI
 SURAT PERNYATAAN BATAL VALIDASI
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : MARYATI
Nama Ayah : SUMO
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 01-01-1965
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Status keluarga dengan
jamaah meninggal dunia : ISTRI
Nomor Rekening : BRI 0013-01-0066-30-51-1

Adalah ahli waris dari almarhum/almarhumah :

Nama : MUHAMMAD SALLIM
Nama Ayah : MISNAI
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 10-11-1962
Alamat : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Nomor SPPH : 131701526
Nomor Porsi : 1300567840
Tanggal Pendaftaran : 02-NOVEMBER-2011
Nomor Rekening : BRI 0013-01-0066-29-51-0
BPS : BRI CABANG BONDOWOSO
No. HP : 085 234 859 225

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan ibadah haji
dikarenakan meninggal dunia.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mohon untuk membatalkan
nomor porsi jamaah haji tersebut dan akan menarik setoran awal BPIH sebesar Rp.
25.000.000,- (Dua puluh lima juta rupiah).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Bondowoso, 11 Mei 2023

Materai10.000

MARYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN PUJER
KANTOR DESA MAGLI
Jalan Raya Mangli-Pujer

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD
Jabatan : Kepala Desa Mangli
Kec. Pujer Kab. Bondowoso

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Hubungan
No Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
keluarga
IBU MANGLI-BARAT RT-
1 MARYATI BONDOWOSO, 01-01-1965 RUMAH ISTRI 17/03 PUJER
TANGGA BONDOWOSO
IBU MANGLI-BARAT RT-
2 IN HIDAYAH BONDOWOSO, 22-11-1999 RUMAH ANAK 17/03 PUJER
TANGGA BONDOWOSO
IBU PATEMON RT-17/04
3 JUMAATI BONDOWOSO, 01-01-1953 RUMAH SAUDARA TLOGOSARI
TANGGA BONDOWOSO
MASKUNING
KULON RT-15/04
4 ISMAIL P. SILAH BONDOWOSO, 05-08-1961 TANI SAUDARA
PUJER
BONDOWOSO

Adalah ahli waris yang sah dari jamaah haji meninggal dunia a.n. MUHAMMAD SALLIM
dengan akta Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan & Catatan Sipil Nomor:
3511-KM-09052023-0117 tanggal 09-05-2023. Surat keterangan ini kami buat untuk
kelengkapan persyaratan Pembatalan Nomor Porsi almarhum/almarhumah MUHAMMAD
SALLIM dengan Nomor Porsi 1300567840
Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas
keterangan ahli waris jamaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab
secara administratif dan / atau pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 11 Mei 2023

Mengetahui,
Camat Pujer Kepala Desa Mangli

MUTTAKIN, S.Sos
Penata TK. I AHMAD
NIP. 196808281992021001
 SURAT KUASA PENUNJUKAN AHLI WARIS
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IN HIDAYAH
Tempat, tgl lahir : BONDOWOSO, 22-11-1999
Status keluarga dengan
jamaah meninggal dunia : ANAK
Alamat (sesuai KTP) : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
2. Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : MARYATI
Tempat, tgl lahir : BONDOWOSO, 01-01-1965
Status keluarga dengan
jamaah meninggal dunia : ISTRI
Alamat (sesuai KTP) : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO

3. Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : JUMAATI
Tempat, tgl lahir : BONDOWOSO, 01-01-1953
Status keluarga dengan jamaah
meninggal dunia : SAUDARA
Alamat (sesuai KTP) : PATEMON RT-17/04 TLOGOSARI BONDOWOSO

4. Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ISMAIL P. SILAH
Tempat, tgl lahir : BONDOWOSO, 05-08-1961
Status keluarga dengan jamaah
meninggal dunia : SAUDARA
Alamat (sesuai KTP) : MASKUNING KULON RT-15/04 PUJER
BONDOWOSO

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : MARYATI
Tempat, tgl lahir : BONDOWOSO, 01-01-1965

Status keluarga dengan jamaah

meninggal dunia : ISTRI
Alamat (sesuai KTP) : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Nama Ayah : SUMO

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen pembatalan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 11 Mei 2023

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Materai 10.000 Materai 10.00 Materai 10.00

(MARYATI) 1. (MARYATI) 2. (IN HIDAYAH)

Materai 10.00 Materai 10.00

3. (JUMAATI) 4. (ISMAIL P. SILAH

Mengetahui:
Camat Pujer Lurah / Kepala Desa Mangli

MUTTAKIN, S.Sos
Penata TK. I AHMAD
NIP. 196808281992021001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA KUASA JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini:

Nama : IN HIDAYAT
Tempat, Tgl Lahir : BONDOWOSO, 22-11-1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : MANGLI-BARAT RT-17/03 PUJER BONDOWOSO
Nomor HP : 085 234 859 225

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan ke absahan seluruh dokumen

pembatalan nomor porsi jamaah haji reguler yang meninggal dunia atas nama
MUHAMMAD SALLIM sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para
pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan
atas kuasa penerima pembatalan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia, maka
saya siap bertanggung jawab secara administratif dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bondowoso, 11 MEI 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

IN HIDAYAH