PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN BOTOLINGGO
DESA BOTOLINGGO
Jl. Raya Pancur Angkrek No. 01 kode pos 68284

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SANTOSO
Tempat / Tanggal lahir : Bondowoso , 15-08-1973
NIK : 3511231508733002
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Botolinggo RT. 042 RW.014

Dengan surat ini , Saya sebagai Pemberi Kuasa Memberikan kuasa penuh kepada Sekretaris
Desa dan Bendahara Desa Botolinggo ( Penerima Kuasa ) Untuk melakukan Pengambilan uang
secara tunai di bang jatim Capem Prajekan kepada :

Nama : IMAM
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 19-02-1992
Jabatan : Sekretaris Desa Botolinggo
Alamat : Botolinggo RT. 042 RW. 014
Kecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso
Dan
Nama : FAWON ARISANTI
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 12-04-1969
Jabatan : Bendahara Desa Botolinggo
Alamat : Botolinggo RT. 014 RW. 006
Kecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Botolinggo, 09 Mei 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Kepala Desa Botolinggo

IMAM FAWON ARISANTI SANTOSO

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN BOTOLINGGO
DESA BOTOLINGGO
Jl. Raya Pancur Angkrek No. 01 kode pos 68284

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EDI
Tempat / Tanggal lahir : Bondowoso , 10-11-1988
NIK : 3511161011880002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Klekean RT. 004/ RW.002

Dengan ini memberi kuasa penuh Kepada :

Nama : EDI MARDIYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 06-05-1981
NIK : 3511230605810004
Alamat : Klekean RT. 001/ RW.001 Pemberi Kuasa

Untuk melakukan pengambilan uang Bantuan sosial tunai (BST )

Secara Tunai Sejumlah
Rp. 300.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah ) Di PT.Pos Indonesia Persero.
( )
Segala Resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku
pemberi kuasa ,demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
Penerima kuasa paksaan Mengetahui : dari pihak manapun.
Kepala Desa Klekean

( ) SULATIS.S,Pd

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUSIYATI
Tempat / Tanggal lahir : Bondowoso , 06-06-1958
NIK : 3511224606580001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Klekean RT. 010/ RW.003
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN BOTOLINGGO
DESA BOTOLINGGO
Jl. Raya Pancur Angkrek No. 01 kode pos 68284

Dengan ini memberi kuasa penuh Kepada :

Nama : EDI MARDIYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 06-05-1981
NIK : 3511230605810004
Alamat : Klekean RT. 001/ RW.001

Untuk melakukan pengambilan uang Bantuan sosial tunai (BST ) Secara Tunai Sejumlah
Rp. 300.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah ) Di PT.Pos Indonesia Persero.

Segala Resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa ,demikianlah
surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Penerima kuasa Mengetahui :

Kepala Desa Klekean

( ) SULATIS.S,Pd

Pemberi Kuasa

( )