PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN HILANG

No Reg : 004/145/DS-B/VIII/2021/SK.H

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH
NIK : 7602121012750002
Tempat/Tanggal Lahir : Taludu, 10-12-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : UPTD Botteng Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Ayah dari SARLIAN Masyarakat UPTD Botteng Desa Botteng
Kecamatan Simboro Kabubaten Mamuju. Yang datang melapor Ke Kantor Desa Telah Kehilangan Surat
Pajak Perumahan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 13 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

ABDULLAH

Mengetahui:

AN./PJ.KEPALA DESA BOTTENG

HARIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN SIMBORO
DESA BOTTENG
Alamat : JL. Poros Mamuju-Majene Km.20 Mamuju

SURAT KETERANGAN HILANG

No Reg : 003/145/DS-B/VIII/2021/SK.H

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : JAMES
NIK : 7602123012730004
Tempat/Tanggal Lahir : Kurasallimbo, 30-12-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : UPTD Botteng Desa Botteng

Nama Tersebut Diatas Adalah Ayah dari SARMILA Masyarakat UPTD Botteng Desa Botteng
Kecamatan Simboro Kabubaten Mamuju. Yang datang melapor Ke Kantor Desa Telah Kehilangan Surat
Pajak Perumahan.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Botteng, 13 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

JAMES

Mengetahui:

AN./PJ.KEPALA DESA BOTTENG

HARIADI