PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BLANG MANGAT

GAMPONG BALOY
Jln. Bakti Abri Kode Pos 24375

Model : TRA

KANTOR DESA/KELURAHAN : BALOY

KECAMATAN : BLANG MANGAT
KOTA : LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN UNTUK TALAK/CERAI/RUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NURIAH
2. Nik : 1173030707710001
3. Tempat/Tgl Lahir : Tunong, 01-07-1980
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Baloy Kecamatan Blang Mangat Kota Lhokseumawe

Akan Gugat Cerai

1. Nama : M. YAHYA
2. Nik : 1173034107800032
3. Tempat/Tgl Lahir : Baloi, 07-07-1971
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Baloy Kecamatan Blang Mangat Kota Lhokseumawe

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan meningat sumpah jabatan dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Baloy, 12 Maret 2021

Keuchik Gampong Baloy

ABDULLAH