PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN LUWUK
KELURAHAN JOLE

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / LUWUK / 2015

……………………KEPALA KELURAHAN jOLE.…………………………….

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ZULFADLI.A

Tempat Tanggal Lahir : Banggai, 22 September 1995

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Alamat : Kel Jole, Kec Luwuk Kab Banggai

Bahwa benar yang bersangkutan diatas pada saat ini berdomisili di Kelurahan Jole Kecamatan

Luwuk Kabupaten Banggai Provinsi Sulawesi Tengah, dan surat keterangan ini diberikan kepada

yang bersangkutan selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan dan dapat diperpanjang

kembali jika yang bersangkutan tetap berada di Kelurahan Jole.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sesuai perlunya.

Dikeluarkan di : Luwuk
Pada Tanggal : 20 Februari 2016

Kepala Kelurahan Jole

YUDHI SUDARTA,S,STP,M.Si
Nip.19830712 200112 1 006