PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN TADU RAYA

GAMPONG GUNONG SAPEK

SURAT KETERANGAN KELUARGA / APARATUR GAMPONG

Nomor : 18 /GS/TR/NR/II/2023

Kami yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ISMAIL
NIK : 1115011004650002
Tempat /Tgl Lahir : Gunong Sapek, 10 – 04 – 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Gunong Sapek, Kec. Tadu Raya, Kab. Nagan Raya

Adalah benar suami dari penerima Bantuan Santunan Kematian:

Nama : AJA LISMAWATI
NIK : 1115016007690002
Tempat /Tgl Lahir : Suak Bilie, 20 – 07 – 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Gunong Sapek, Kec. Tadu Raya, Kab. Nagan Raya

Dengan ini menyatakan bahwa pemohon yang mengajukan permohonan Santunan Kematian, akan
menggunakan bantuan santunan kematian tersebut untuk pengurusan keperluan yang meninggal

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ketua Tuha Peut Gunong Sapek, 13 Februari 2023

Gampong Gunong Sapek Keuchik Gampong Gunong Sapek

SAMSUAR CHAIRULMAN

Mengetahui
Camat Tadu Raya

BUSTAMI, S.Pd, M.Pd

Nip. 19780625 200312 1 004