PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN PONDOK KUBANG

DESA LINGGAR GALING

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI (SKBD)

NOMOR : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. AYAH
Nama : Johan
Tempat/Tgl. Lair/Umur : Tanjung Terdana, 10 Mei 1949
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709031005490001

2. IBU
Nama : Patnawati
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Linggar Galing, 23 April 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709034402400001

3. ANAK
Nama :Nisyawati
Tempat/Tgl. Lair/Umur : Linggar Galing, 01 Mei 1978
Agama :Islam
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709034105780002

Orang tersebut di atas adalah benar warga Desa Linggar Galing Kecamatan Pondok
Kubang Kabupaten bengkulu Tengah, dan sesuai dengan data yang ada pada kami BELUM
PERNAH TERSANGKUT PERKARA ORGANISASI TERLARANG yang di larang
Undang-Undang dan Pemerintah Repoblik Idonesia.
Surat Keterangan ini di berikan kepada yang nomor 3 tersebut sebagai pernyataan anak
yang bersangkutan untuk mengikuti tes TNI AD.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya
Nomor : / / /
Tanggal :
Linggar Galing, 2019
Mengetahui, Kepala Desa Linggar Galing

Camat Pondok Kubang

Mengetahui :
DANRAMIL
PONDOK KELAPA
Zainal Abidin,S.IP Sapar Mandi
NIP. 19650715198709 1 00 1

Albi Rahman
KAPTEN.INF.NRP 587445
 PEMERITAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PONDOK KUBANG
DESA LINGGAR GALING

SURAT KETERANGAN BERSHI DIRI (SKBD)

NOMOR : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. AYAH
Nama : Solikun ( Alm )
Tempat/Tgl. Lair/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

2. IBU
Nama : Sumina ( Almh )
Tempat/Tgl. Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

3. ANAK
Nama : Imam Sugianto
Tempat/Tgl. Lair/Umur : Linggar Galing, 10 Agustus 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 1709031008720003

Orang tersebut di atas adalah benar warga Desa Linggar Galing Kecamatan Pondok
Kubang Kabupaten bengkulu Tengah, dan sesuai dengan data yang ada pada kami BELUM
PERNA TERSANGKUT PERKARA ORGANISASI TERLARANG yang di larang Undang-
Undang dan Pemeritah Repoblik Idonesia.
Surat Keterangan ini di berikan kepada yang nomor 3 tersebut sebagai pernyataan anak
yang bersangkutan untuk mengikuti tes TNI AD.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya
Nomor : / / /
Tanggal :
Linggar Galing, 2019

Mengetahui, Kepala Desa Linggar Galing

Camat Pondok Kubang

Mengetahui :

DANRAMIL Sapar Mandi

Zainal Abidin,S.IP PODOK KELAPA
NIP. 19650715198709 1 00 1

Albi Rahman
KAPTEN.INF.NRP 587445
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PONDOK KUBANG
DESA LINGGAR GALING

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI (SKBD)

NOMOR : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. AYAH
Nama : Imam Sugianto
Tempat/Tgl. Lair/Umur : Linggar Galing, 10 Agustus 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709031008720003

2. IBU
Nama : Nisyawati
Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Linggar Galing, 01 Mei 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709034105780002

3. ANAK
Nama : Andi Wijaya
Tempat/Tgl. Lair/Umur : Linggar Galing, 03 April 2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Linggar Galing
Nomor KTP : 1709030304010001

Orang tersebut di atas adalah benar warga Desa Linggar Galing Kecamatan Pondok
Kubang Kabupaten bengkulu Tengah, dan sesuai dengan data yang ada pada kami BELUM
PERNAH TERSANGKUT PERKARA ORGANISASI TERLARANG yang di larang
Undang-Undang dan Pemerintah Repoblik Idonesia.
Surat Keterangan ini di berikan kepada yang nomor 3 tersebut sebagai pernyataan anak
yang bersangkutan untuk mengikuti tes TNI AD.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya
Nomor : / / /
Tanggal :
Linggar Galing, 2019
Mengetahui, Kepala Desa Linggar Galing

Camat Pondok Kubang

Mengetahui :
DANRAMIL
PONDOK KELAPA
Zainal Abidin,S.IP Sapar Mandi
NIP. 19650715198709 1 00 1
Albi Rahman
KAPTEN.INF.NRP 587445
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN PONDOK KUBANG
DESA LINGGAR GALING

SURAT PENGANTAR PENGAMBILAN SKCK

Nomor : /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Linggar Galing Kecamatan Pondok Kubang
Kabupaten Bengkulu tengah :
Nama : Andi Wijaya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Linggar Galing, 03 April 2001
Pekerjaan : Belum Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Keperluan : Persyaratan Mengikuti tes TNI-AD
Alamat : Desa Linggar Galing kecamatan Pondok Kubang Kabupaten
Bengkulu Tengah
Nomor KTP/NIK : 1709030304010001
Nomor Kartu Keluarga : 1709031705100020
Orang tersebut diatas memang benar warga Desa Linggar Galing, selama dan
sepengetahuan kami, yang bersangkutan BELUM PERNAH TERSANGKUT PERKARA
DAN ORGANISASI TERLARANG yang dilarang oleh Undang-undang dan Pemerintah
Repoblik Indonesia. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nomor : / / / Linggar Galing, 2019

Tanggal : Kepala Desa Linggar Galing
MENGETAHUI :
Camat Pondok Kubang

Zainal Abidin,S.IP Sapar Mandi

NIP. 19650715198709 1 00 1