PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DESA GENTING DABUK

KECAMATAN PEMATANG TIGA
Desa Genting Dabuk Kec. Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah Kode Pos 38370

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 01/20.23/GD/SK-BD/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Genting Dabuk Kecamatan Pematang Tiga Kabupaten
Bengkulu Tengah dengan ini menerangkan :

Ayah
Nama : DAMRI
Tempat/Tgl Lahir : Sekayun, 21 – 08 - 1981
NIK : 1709042108810001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah

Ibu
Nama : YENTI
Tempat/Tgl Lahir : Kebun Lebar, 25 – 11 - 1984
NIK : 1709046511840002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah
Anak
Nama : WAIDIAN SYAHPUTRA
Tempat/Tgl Lahir : Kebun Lebar, 21 – 07 - 2002
NIK : 1709042107020002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan bahwa nama-nama tersebut diatas hingga Surat Keterangan
Bersih Diri ini dikeluarkan memang tidak pernah terlibat langsumg maupun tidak langsung G.30.S./PKI dan
Gerakan Organisasi terlarang lainnya yang menantang Pemerintah Republik Indonesia atau Gerakan Anti
Pancasila.
Surat Keterangan Bersih Diri ini dikeluarkan terhadap nomor urut 3 untuk mengikuti seleksi penerimaan
CALON TAMTAMA TNI ANGKATAN DARAT.
Nomor : 01/20.23/GD/SK-BD/IX/2022
Dikeluarkan di Desa Genting Dabuk
Tanggal : 29 September 2022
Mengetahui Mengetahui
a.n Camat Pematang Tiga Komandan Koramil 407-01/PK Kepala Desa Genting Dabuk

MADESLIANTO.Ms.S.Sos.M.AP SUMARDI RAFE’I

NIP. 197312052003 12 1 003 KAPTEN INRNRP 613796
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DESA GENTING DABUK
KECAMATAN PEMATANG TIGA
Desa Genting Dabuk Kec. Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah Kode Pos 38370

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 02/20.23/GD/SK-BD/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Genting Dabuk Kecamatan Pematang Tiga Kabupaten
Bengkulu Tengah dengan ini menerangkan :

Ayah
Nama : PAINI
Tempat/Tgl Lahir : Sekayun, 14 – 06 – 1959
NIK : 1709041406590003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Bang Haji Kecamatan
Bang Haji Kab. Bengkulu Tengah

Ibu
Nama : SULAM
Tempat/Tgl Lahir : Sekayun, 14 – 04- 1959
NIK : 1709045404590001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/pekebun
Agama : Islam
Alamat : Desa Bang Haji Kecamatan
Bang Haji Kab. Bengkulu Tengah
Anak
Nama : DAMRI
Tempat/Tgl Lahir : Sekayun, 21 – 08 - 1981
NIK : 1709042108810001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan bahwa nama-nama tersebut diatas hingga Surat Keterangan
Bersih Diri ini dikeluarkan memang tidak pernah terlibat langsumg maupun tidak langsung G.30.S./PKI dan
Gerakan Organisasi terlarang lainnya yang menantang Pemerintah Republik Indonesia atau Gerakan Anti
Pancasila.
Surat Keterangan Bersih Diri ini dikeluarkan terhadap nomor urut 3 untuk mengikuti seleksi penerimaan
CALON TAMTAMA TNI ANGKATAN DARAT.
Nomor : 02/20.23/GD/SK-BD/IX/2022
Dikeluarkan di Desa Genting Dabuk
Tanggal : 29 September 2022
Mengetahui Mengetahui
a.n Camat Pematang Tiga Komandan Koramil 407-01/PK Kepala Desa Genting Dabuk
MADESLIANTO.Ms.S.Sos.M.AP SUMARDI RAFE’I
NIP. 197312052003 12 1 003 KAPTEN INRNRP 613796
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DESA GENTING DABUK
KECAMATAN PEMATANG TIGA
Desa Genting Dabuk Kec. Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah Kode Pos 38370

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 03/20.23/GD/SK-BD/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Genting Dabuk Kecamatan Pematang Tiga Kabupaten
Bengkulu Tengah dengan ini menerangkan :

Ayah
Nama : DAFRI
Tempat/Tgl Lahir : Kebun Lebar, 10 – 03 - 1950
NIK : 1709041003500001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah

Ibu
Nama : SARMA
Tempat/Tgl Lahir : Kebun Lebar, 11 – 06 - 1958
NIK : 1709045106580001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah
Anak
Nama : YENTI
Tempat/Tgl Lahir : Kebun Lebar, 25 – 11 - 1984
NIK : 1709046511840002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Genting Dabuk Kecamatan
Pematang Tiga Kab. Bengkulu Tengah

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan bahwa nama-nama tersebut diatas hingga Surat Keterangan
Bersih Diri ini dikeluarkan memang tidak pernah terlibat langsumg maupun tidak langsung G.30.S./PKI dan
Gerakan Organisasi terlarang lainnya yang menantang Pemerintah Republik Indonesia atau Gerakan Anti
Pancasila.
Surat Keterangan Bersih Diri ini dikeluarkan terhadap nomor urut 3 untuk mengikuti seleksi penerimaan
CALON TAMTAMA TNI ANGKATAN DARAT.
Nomor : 03/20.23/GD/SK-BD/IX/2022
Dikeluarkan di Desa Genting Dabuk
Tanggal : 29 September 2022
Mengetahui Mengetahui
a.n Camat Pematang Tiga Komandan Koramil 407-01/PK Kepala Desa Genting Dabuk
MADESLIANTO.Ms.S.Sos.M.AP SUMARDI RAFE’I
NIP. 197312052003 12 1 003 KAPTEN INRNRP 613796