SKBL Talang Berangin Secaba

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN MULAK SEBINGKAI

DESA TALANG BERANGIN
Alamat : Desa Talang Berangin Kec. Mulak Sebingkai Kab. Lahat 31462
SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

( TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI )
Nomor : 140 / /SKBL/KD / TB/MS /2024
Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa Talang Berangin Kecamatan Mulak Sebingkai
Kabupaten Lahat Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
A. BAPAK
Nama : PIDIANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Talang Berangin,30 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Laki –laki
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Alamat : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai
Kab.Lahat
B. IBU
Nama : NOVA ARISANTI
Tempat Tanggal Lahir : Penantian,25 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kab.Lahat
C. ADALAH BENAR
ORANG TUA DARI
Nama : VIRGO SATRIA AGUSTINO
Tempat Tanggal Lahir : Penantian,24 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kab.Lahat
Benar yang namanya tersebut padaNomor ( 3 ) adalah anak yang terdapat pada Nomor
1 ( Satu ) dan 2 ( Dua ) dimana sepanjang pengetahuan dan penelitia kami orang diatas
tidak terlibat G 30 S /PKI atau partai terlarang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk persyaratan :
SECABA TNI AD A/N VIRGO SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH
Demikan surat keterangan ni dbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Nomor : Dkeluarkan di
Tanggal : 2024 Pada Tanggal 2024
Mengetahui Camat............................................... Kepala Desa ..............................................................
HERWANSYAH,SE.MM NIRHAWANTO
NIP.197205062001121003
Nomor :..................................................2024
Tanggal :..................................................2024
MENGETAHUI
KOMANDAN KORAML 405-09
KOTA AGUNG
HERU WINARDI A.MD

Kapten Inf NRP.11980029720172
KOMANDO DISTRIK MILITER 0405/LAHAT
KOMANDO RAYON MILITER 405-09/KOTA AGUNG

(TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI )
NOMOR : R/ / /SKBL/2024
1. Menunjuk
a. Surat Keterangan Kepala Desa Talang Berangin Kecamatan Mulak Sebingkai
Kabupaten Lahat Nomor : 140/ /SKBL/KD/TB/MS/Tanggal, Februari
2024 Tentang Pemberian Surat Keterangan Bersih Lingkungan / Biodata Orang
Tua Sdr. VIRGO SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH Tidak Terlibat
Organisasi Terlarang (OT) lainnya.
b. Surat Keterangan Camat Mulak Sebingkai Nomor : 2024
, Tanggal, Februari 2024 Keterangan Berkelakuan Baik ( Bersih Lingkungan
) Orang Tua Sdr. VIRGO SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH Tidak Terlibat
Organisasi (OT) Terlarang lainnya.
2. Sesuai Dasar Tersebut Diatas ,diinformasikan bahwa biodata orang tua Sdr VIRGO
SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH sebagai berikut:
A. BAPAK
Nama : PIDIANSYAH
Kab.Lahat
B. IBU
Nama : NOVA ARISANTI
Tempat Tanggal Lahir : Penantian,25 Mei 1986
Kab.Lahat
C. ADALAH BENAR
ORANG TUA DARI
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kab.Lahat
3. Dari hasil Penelitian diinformasikan bahwa orang tua Sdr VIRGO SATRIA
AGUSTINO BIN PIDIANSYAH tidak tercantum dalam daftar OT yang ada di koramil
405-09/kota agung dan tidak terlibat dalam organisasi terlarang lainnya.apabila
kemudian hari terlibat / tercantum dalam OT dan organisasi lainnya,maka surat ini
tidak berlaku.
4. Surat keterangan ini untuk melengkapi persyaratan : SECABA TNI AD A/N VIRGO
SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH
5. Masa surat keterangan bersih lingklungan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan
terhitung mulai tanggal surat dikeluarkan
6. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Agung, 2024
KOMANDAN KORAMIL 405-09/KOTA AGUNG
HERU WINARDI A.MD

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN MULAK SEBINGKAI
DESA KEBAN AGUNG
Alamat : Desa Keban Agung Kecamatan Mulak Ulu Kabupaten Lahat 31462

( TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI )
Nomor : 140 / /SKBL/KD / TB/MS /2024
Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa Talang Berangin Kecamatan Mulak Sebingkai
Kabupaten Lahat Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
A. BAPAK
Nama : ISKANDAR
Tempat Tanggal Lahir : Datar Balam,11 Maret 1955
Kab.Lahat
B. IBU
Nama : SULMINAH
Tempat Tanggal Lahir : Talang Berangin,10 Februari 1957
Kab.Lahat
C. ADALAH BENAR
ORANG TUA DARI
Nama : PIDIANSYAH
Kab.Lahat
Benar yang namanya tersebut padaNomor ( 3 ) adalah anak yang terdapat pada Nomor
1 ( Satu ) dan 2 ( Dua ) dimana sepanjang pengetahuan dan penelitia kami orang diatas
tidak terlibat G 30 S /PKI atau partai terlarang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk persyaratan :
SECABA TNI AD A/N VIRGO SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH
Demikan surat keterangan ni dbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Nomor : Dkeluarkan di
Tanggal : 2024 Pada Tanggal 2024
Mengetahui Camat............................................... Kepala Desa ..............................................................
HERWANSYAH,SE.MM NIRHAWANTO
NIP.197205062001121003
Nomor :..................................................2024
Tanggal :..................................................2024
MENGETAHUI
KOMANDAN KORAML 405-09
KOTA AGUNG
HERU WINARDI A.MD


(TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI )
NOMOR : R/ / /SKBL/2024
7. Menunjuk
c. Surat Keterangan Kepala Desa Talang Berangin Kecamatan Mulak Sebingkai
Kabupaten Lahat Nomor : 140/ /SKBL/KD/TB/MS/Tanggal, Februari
2024 Tentang Pemberian Surat Keterangan Bersih Lingkungan / Biodata Orang
Tua Sdr. PIDIANSYAH BIN ISKANDAR Tidak Terlibat Organisasi Terlarang
(OT) lainnya.
d. Surat Keterangan Camat Mulak Sebingkai Nomor : 2024
, Tanggal, Februari 2024 Keterangan Berkelakuan Baik ( Bersih Lingkungan
) Orang Tua Sdr. PIDIANSYAH BIN ISKANDAR Tidak Terlibat Organisasi (OT)
Terlarang lainnya.
8. Sesuai Dasar Tersebut Diatas ,diinformasikan bahwa biodata orang tua Sdr
PIDIANSYAH BIN ISKANDAR sebagai berikut:
A. BAPAK
Nama : ISKANDAR
Tempat Tanggal Lahir : Datar Balam,11 Maret 1955
Kab.Lahat
B. IBU
Nama : SULMINAH
Kab.Lahat
C. ADALAH BENAR
ORANG TUA DARI
Nama : PIDIANSYAH
Kab.Lahat
9. Dari hasil Penelitian diinformasikan bahwa orang tua Sdr PIDIANSYAH BIN
ISKANDAR tidak tercantum dalam daftar OT yang ada di koramil 405-09/kota agung
dan tidak terlibat dalam organisasi terlarang lainnya.apabila kemudian hari terlibat /
tercantum dalam OT dan organisasi lainnya,maka surat ini tidak berlaku.
10. Surat keterangan ini untuk melengkapi persyaratan : SECABA TNI AD A/N VIRGO
SATRIA AGUSTINO BIN PIDIANSYAH
11. Masa surat keterangan bersih lingklungan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan
terhitung mulai tanggal surat dikeluarkan
12. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Agung, 2024
HERU WINARDI A.MD

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RM.BAGUS ANSORI
Tempat Tanggal Lahir : Lahat,28 Desember 1989
Pangkat / NRP : Serka/21100027441289
Jabatan : Babinsa Koramil 405-09/Kota Agung / Kodim 0405/Lahat
Korem 044/Gapo
Menerangkan Bahwa :
Alamat : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Adalah benar warga desa Talang Berangin kecamatan mulak sebingkai kabupaten Lahat
dan yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi prajurit TNI (Catar/Caba/Cata) tanpa
dipungut biaya oleh siapa pun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan bukan merupakan jaminan bagi calon.
Mengetahui Kota Agung, 2024

Kepala Desa Keban Agung Babinsa Ramil
NIRHAWANTO RM.BAGUS ANSORI

Serka/21100027441289
1.
I. SAUDARA KANDUNG AYAH :
1. Nama : NINI TRIANI

Pekerjaan : Honorer
Bangsa/Agama : Indonesia/islam
Alamat
Sebelum : Desa Muara kec.Pagar Gunung Kab.Lahat
Sekarang : Desa Muara kec.Pagar Gunung Kab.Lahat
2. Nama : PERIANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Talang Berangin,07 Juli 1984
Pekerjaan : Petani
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat
Sebelum : Ds Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Sekarang : Ds Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
3. Nama : MIRSLANSA
Tempat Tanggal Lahir : Talang Berangvin,20 Mei 1986
Alamat
Sebelum : Desa Datar Balam Kec,Mulak Ulu Kab.Lahat
Sekarang : Desa Datar Balam Kec,Mulak Ulu Kab.Lahat
4. Nama : DENI MARLINA

Tempat Tanggal Lahir : Talang Berangin,28 Maret 1993
Pekerjaan : IRT
Alamat
Sebelum : Ds Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Sekarang : Ds Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
2.
II. SAUDARA KANDUNG IBU :
1. Nama : HELY SAGITA

Tempat Tanggal Lahir : Penantian,15 Maret 1983
Pekerjaan : Petani
Alamat
Sebelum : Desa Jadian Baru Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Sekarang : Desa Jadian Baru Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
2. Nama : RENDI SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Penantian,16 Desember 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
Sebelum : Desa Penantian Kec Pagar Gunung Kab.Lahat
Sekarang : Desa Penantian Kec Pagar Gunung Kab.Lahat
3.
III.SAUDARA KANDUNG YANG BERSANGKUTAN

1. Nama Lengkap : KEVVIN MARCELLO
Pekerjaan : Pelajar
Alamat
Sebelum : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Sekarang : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
2. Nama Lengkap : GRACIA AMAYRA

Tempat Tanggal Lahir : Lahat,31 Juli 2022
Pekerjaan : Pelajar
Alamat
Sebelum : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
Sekarang : Desa Talang Berangin Kec.Mulak Sebingkai Kab.Lahat
CATATAN
UNTUK PENGIRIMAN SKBL AGAR DILAMPIRKAN BIODATA KELUARGA GUNA PENELITIAN
LEBIH LANJUT.
Kota Agung, 2024

HERU WINARDI A.MD


SKBL Talang Berangin Secaba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKBL Talang Berangin Secaba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN MULAK SEBINGKAI

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

HERU WINARDI A.MD

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

HERU WINARDI A.MD

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

HERU WINARDI A.MD

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

HERU WINARDI A.MD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui Kota Agung, 2024

NIRHAWANTO RM.BAGUS ANSORI

1. Nama : NINI TRIANI

4. Nama : DENI MARLINA

1. Nama : HELY SAGITA

2. Nama : RENDI SAPUTRA

III.SAUDARA KANDUNG YANG BERSANGKUTAN

2. Nama Lengkap : GRACIA AMAYRA

Kota Agung, 2024

HERU WINARDI A.MD

Anda mungkin juga menyukai