PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DESA DANIWATO
KECAMATAN SOLOR BARAT

SURAT KETERANGAN KELUARGA TIDAK MAMPU

NOMOR : DSD.441.6 / 104 / KESOS / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

............................................................ Kepala Desa Daniwato..........................................................
............................................................................................................................................................

Dengan ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Gregorius Sina Keban

Tempat/Tgl.Lahir : Daniwato, 16 September 2016
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Katolik
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : RT 007 / RW 004 Desa Daniwato Kecamatan Solor Barat
Kabupaten Flores Timur

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Daniwato yang berasal dari
keluarga
TIDAK MAMPU

Daftar susunan Keluarga Sebagaimana terbaca dalam tabel dibawah ini :

No Nama Jenis Tanggal lahir Hubungan Ket
Kelamin Keluarga
1 Yohanes Sani Keban Laki - Laki 29/02/1972 Kpl.
Keluarga
2 Agnes Nona Hekin Perempuan 14/04/1985 Istri
6 Gregorius Sina Keban Laki - laki 16/09/2016 Anak

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenar-benarnya dan di berikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Daniwato
Mengetahui Tanggal : 26 Juni 2023
Camat Solor Barat Kepala Desa Daniwato

PETRUS KERA KEWUAN S.SOS ARNOLDUS P. K. MORON

Pembina
NIP. 19680629 198903 1 0006