PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN KUALA CENAKU

DESA PULAU GELANG
Alamat : Jl.Lintas RGT-TBH KM 19 Pulau Gelang – KUALA CENAKU

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 003/PEM-PLG/I/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : HUSIN
Tempat/Tgl lahir : Pl. Gelang, 18 Desember 1945
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pulau Gelang

Adalah benar telah melaksanakan pernikahan pada hari Rabu tanggal 05 bulan November tahun
1969 di Desa Pulau Gelang, Dengan seorang perempuan yang bernama :

Nama : JAMILA
Tempat/Tgl lahir : Pl. Gelang, 31 Desember 1955
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pulau Gelang

Yang dinikahkan oleh Walinya yang bernama BAHRUN dengan maskawinnya uang, Rp. 50,-
(Lima Puluh Rupiah ) dan disaksikan 2 (dua) orang saksi yang bertanda tangan di bawah ini.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan.

Saksi I :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi II :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dikeluarkan di : Pulau Gelang

Pada tanggal : 04 Januari 2016

Kepala Desa Pulau Gelang

R. ZAKARIA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN KUALA CENAKU
DESA RAWA SEKIP
Alamat : Jl.Pembangunan Kode Pos : 29351

SURAT KETERANGAN
No. 41/SK/Pem-RS/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rawa Sekip Kecamatan Kuala Cenaku
Kabupaten Indragiri Hulu menerangkan bahwa, berdasarkan Duplikat Kutipan Akta Nikah No.
KK.04.03/02/PW.01/384/2011 Tanggal 06 Oktober 2011 terdapat kesalahan dan kekurangan
dalam penulisan :

Yang tertulis adalah :

SUAMI :
Nama : Syafaruddin
Tempat/ Tgl. Lahir : 25 Tahun

ISTERI :
Nama : Rita Riyani
Tempat/ Tgl. Lahir : Th. 1970

Yang sebenarnya adalah :

SUAMI :
Nama : Safarudin
Tempat/ Tgl. Lahir : Lintau, 31-12-1961

ISTERI :
Nama : Rita Riyani
Tempat/ Tgl. Lahir : Yogyakarta, 05-05-1971

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan Akte Kelahiran.

Dikeluarkan : Rawa Sekip

Pada Tanggal : 15 Agustus 2016

Kepala Desa Rawa Sekip

SRIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN KUALA CENAKU
DESA KUALA MULIA
Alamat : Jl.Hang Tuah KM.21 Kode Pos : 29351

SURAT KETERANGAN
No. …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kuala Mulia Kecamatan Kuala Cenaku
Kabupaten Indragiri Hulu menerangkan bahwa, berdasarkan Kutipan Akta Nikah No.
225/16/VI/2005 Seri: CA. 2664483 Tanggal 3 Juni 2005 terdapat kesalahan dan kekurangan
dalam penulisan :

Yang tertulis adalah :

SUAMI :
Tempat/ Tgl. Lahir : K. Mulia, 20 Mei 1984

ISTERI :
Nama : Anis Nur Fadlikah
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuala Mulia, 9 September 1987

Yang sebenarnya adalah :

SUAMI :
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuala Cenaku, 20 Mei 1983

ISTERI :
Nama : Anis Nurfadlikhah
Tempat/ Tgl. Lahir : Kuala Mulia, 4 Juni 1988

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan Haji.

Dikeluarkan : Kuala Mulia

Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Kepala Desa Kuala Mulia

SUROTO, SE