PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN PASAR KEMIS

DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjayaprb@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /SKD/DSGJ / VII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.011 / RW.008 Desa Gelam Jaya Kecamatan
.Pasar Kemis Kabupaten Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARIS WIBOWO

NIK : 3313026511870002

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tgl Lahir : KARANGANYAR, 25 - 11 – 1987

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wraswasta

Alamat Sekarang : Regensi 2 . RT.11 / RW.08

Perum Permata Tangerang Blok DC-1 Nomor 87
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab.Tangerang

Berdasarkan surat keterangan/pengantar dari ketua RT.011 / RW.008 Benar nama tersebut
diatas adalah yang bertempat tinggal / berdomisili di RT.011 / RW.008. di desa Gelam jaya
Kec .Pasar kemis Kab.Tangerang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan Untuk Penyesuaian data di
NPWP dan Keperluan lainya dan Juga Dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Gelamjaya, 29 Juli 2020

Tanda Tangan Kepala Desa Gelam Jaya

Yang Bersangkutan

ARIS WIBOWO

Nomor : 400 / / SPK - II / DSGJ / IX /2020

Sifat : PENTING
Perihal : Perijinan Kegiatan PKL SMK
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASAR KEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjayaprb@gmail.com

Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yang Terhormat,

Bapak / Ibu Pimpinan Universitas Muhammadiyah Tangerang
Dr.H.Achmad Kosasih, MM
Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Permohonan Ijin Pelaksanaan Kegiatan PKLMahasiswa

Ilmu Komunikasi, Universitas Muhammadiyah Tangerang Nomor : 073 / III.3.AU /
FISIP / IX / 2020 , Kegiatan PKL di Laksanakan selama 1 Bulan dari Tanggal 21
September 2020 – 21 Oktober 2020, di Desa Gelam Jaya, Kecamatan Pasar Kemis,
Kabupaten Tangerang

Adapun Nama Mahasiswa/ i yang melaksanakan Kegiatan PKL Mahasiswa Ilmu

Komunikasi di Desa Gelam Jaya adalah Adalah Sebagai Berikut :

No Nama Mahasiswa NIM Jurusan / Prody Semester Ket

01 EDWAR HAKIM 17.65.201.153 Ilmu Komunikasi 7 ( Tujuh )
02 ILHAM 17.65.201.177 Ilmu Komunikasi 7 ( Tujuh )

Pemerintah Desa Gelam Jaya Memberikan Ijin Sesuai dengan Surat Permohonan
yang di Ajukan oleh Dekan a.n Dekan Universitas Muhammadiyah Tangerang , Atas
Pelaksanaan Kegiatan PKL di Desa Gelam Jaya, Kecamatan Pasar Kemis.Kab.Tangerang.

Demikian surat Perijinan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu Pimpinan
Universitas Muhammadiyah Tangerang , kami ucapkan terima kasih.

Gelam Jaya, 21 September 2020

Kepala Desa Gelam Jaya

MOCH. SANUSI , AR

Tembusan :
1.Kasi Pelayanan Desa
2.Lembaga Kemasyarakatan Desa Gelam Jaya
3.Arsip.

No. Nama NPM Kelas Jurusan

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASAR KEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjayaprb@gmail.com

1. Intan Indasari 061540611676 3BPA Administrasi Bisnis

2. Hilman Saputra 061540511625 3APA Akuntansi

3. Febi Fitriani 061430500412 5AD Akuntansi

4. M. Daniel Ikhsan 061340511537 7APA Akuntansi

5. Agnemas Yoesoep Islami 061340511526 7APA Akuntansi

6. Nyayu miftahul ilmiyyah 061340511543 7APA Akuntansi

7. Abdi 061340511525 7APA Akuntansi

8. Puti Tahira Amalia 061340511544 7APA Akuntansi

9. Ahmad Hafiz Wijanarko 061340511527 7APA Akuntansi

10. Yunita Irani 061340511774 7APD Akuntansi

11. Lady Intania 061530900696 3BB Bahasa Inggris

12. Aura Nabila Tegar 061530900664 3BA Bahasa Inggris

13. Wiwin Sumarni 061430900642 5BA Bahasa Inggris

14. Yucha Dwistya 061430900643 5BA Bahasa Inggris

15. Hani Marta Putri 061540351866 3TEA Teknik Elektro

16. Dody Novriansyah 061340351621 7TEB Teknik Elektro

17. Fherycia Oktin A. 061540411577 3EGB Teknik Kimia

18. Dedek Aguspina 061540411575 3EGB Teknik Kimia

19. Daud Ifadah 061540411549 3EGA Teknik Kimia

20. Fathia Eka Pratiwi 061530400301 3KA Teknik Kimia

21. M. Iskandar Al Hakim 061530400334 3KB Teknik Kimia

22. Dara Ayu 061430400318 5KB Teknik Kimia

23. Indri Mayang Sari 061440410774 5EGA Teknik Kimia

24. Navani Dwi Nuris 061440410779 5EGA Teknik Kimia

25. Rian Fernando 061440410780 5EGA Teknik Kimia

26. Desi Nurmala Sari 061440410771 5EGA Teknik Kimia

27. Muhammad Rafli 061440410778 5EGA Teknik Kimia

28. Yenni Komala Sari 061440410787 5EGA Teknik Kimia

29. M. Affif Arsyadie 061440410776 5EGA Teknik Kimia

30. M. Marco Sayputra 061440410801 5EGB Teknik Kimia

31. Herpansi Putra 061340111434 7PJJA Teknik Sipil

32. Muhammad Alvariz P. 061530800651 3IC Manajemen Informatika

33. M. Fajar Ramadhan 061330200587 7CB Teknik Komputer

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASAR KEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjayaprb@gmail.com

Siang
No Nama NPM Kelas Jurusan

1. Octri Yenti Saputri 061440511805 5APD Akuntansi

2. Adelia Khoirunisa 061440511789 5APD Akuntansi

3. Tri Siska Wulandari 061340511772 7APD Akuntansi

4. M. Muhajir 061440341660 5ELB Teknik Elektro

5. Imam Sujatmiko 061440341656 5ELB Teknik Elektro

6. M. Al Muhaajir 061440341662 5ELB Teknik Elektro

7. Yansten Nobertus 061440341668 5ELB Teknik Elektro

8. Kharis Salahudin 061340341606 7ELB Teknik Elektro

9. Muhammad arifin 061440411705 5EGD Teknik Kimia

10. Adi Agustiansyah 061440411694 5EGC Teknik Kimia

11. Apriansyah 061440411697 5EGC Teknik Kimia

12. Ariq Perdana 061440411706 5EGC Teknik Kimia

13. Tania Dwi Putri 061530401038 3KD Teknik Kimia

14. Dwi Okta Larassakti 061540421940 3KIB Teknik Kimia

15. Dwi Ayu Pratiwi 061540421939 3 KIB Teknik Kimia

16. Nila Wulandari 061440411708 5EGC Teknik Kimia

17. Krisnah Defika 061530701265 3CF Teknik Komputer

18. Hendi Kharismawan 06144011605 5PJJD Teknik Sipil