Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAM JAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjayaprb@gmail.com
-- SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- S.Ket//DSGJ/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, dengan
ini menerangkan bahwa :
1. Bahwa tanah Sertipikat Hak Guna Bangunan dengan Nomor : 4868

Tanggal : 01 SEP 1997 Luas tanah 72 M² dan Luas Bangunan 32 M² adalah Atas Nama
ANTONIO GABRIAL yang terletak di Villa Regensi Tangerang II Blok EA 08/8 Rt
007 Rw 007 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.
2. Bahwa benar pada Sertipikat Hak Guna Banguan tersebut diatas telah berdiri Bangunan
Rumah Tinggal atas nama yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dan dipergunakan
sesuai keperluan, agar mengetahui adanya.
Gelamjaya, 07 Juli 2020

Kepala Desa Gelamjaya
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAMBANG SENTOSO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 23-02-1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Keristen
Pekerajaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gelam Tengah RT. 002/002
Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Telah memiliki sebidang tanah dengan Luas Tanah ..............M2, Luas Bangunan ..............M2, yang
terletak di ........................................................................................... Desa Gelamjaya Kec. Pasar
Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa hingga sa’at ini SPPT PBB atas nama orang
tersebut diatas belum diterbitkan oleh Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/2014
Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerajaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut diatas belum pernah
memiliki Kartu Keluarga (KK).
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gelamjaya, ..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/.............../SKTM/DSGJ/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar kemis Kabupaten
Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MARPUAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 15-05-1959
Agama : Islam
NIK : 360312 550559 0001
Pekerajaan : Mngurus rumah tangga
Alamat : Kp. Gelam Timur RT. 002/003
Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT 002 RW 003 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang benar orang tersebut di atas adalah anak dari seorang ibu yang bernama S A N I ( Alm )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Gelamjaya, 26 Maret 2018

Kepala Desa Gelam Jaya,
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerajaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan
kartu keluarga (KK) dengan Nomor KK...............................
Gelamjaya, ..............................
DESA GELAM JAYA
Tangerang, 09 April 2014

Nomor : /Dispen/DSGJ/2014
Lamp : -0-
H a l : PERMOHONAN DISPENSASI/CUTI
K e p a d a Yth.
Pimpinan Perusahaan/Instansi ------------------------------
Di
TEMPAT
Dipermaklumkan dengan hormat,
Sehubungan Dengan Akan Dilaksanakannya Pemilu Legislatif Di Wilayah Kami

Khususnya Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang, Maka dengan ini kami
selaku Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon kepada
Bpk/Ibu Pimpinan Perusahaan/Instansi agar sudi kiranya memberikan Dispensasi/Cuti
sesuai dengan ketentuan perusahaan/intansi yang berlaku, Kepada :
Nama : …………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………………….
Alamat Tinggal Sekarang : …………………………………………………….
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang
Demikian surat Permohonan Dispensasi/Cuti ini kami ajukan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA DESA GELAMJAYA
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : M U L D I, SE.
NIK : 3603121203720009
No. KK : 360312
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Benar bahwa nama tersebut diatas penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, Dan sepanjang pengetahuan kami benar bahwa orang tersebut belum pernah mengajukan
permohonan mutasi/pindah dari Desa Gelamjaya ke Desa manapun.
mestinya.
Gelamjaya, 05 Juni 2013

An. Kepala Desa Gelamjaya
Sekretaris Desa
SUBAN SALIM, SH.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MARPUAH
Agama : Islam
NIK : 360312 550559 0001
Pekerajaan : Mngurus rumah tangga
Tangerang benar orang tersebut di atas adalah anak dari seorang ibu yang bernama S A R N I ( Alm )

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ARIANTO
Tempat/Tgl Lahir : Riau, 05-07-1968
Agama : Islam
Pekerajaan : Wiraswasta/Dagang
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt 07/03 No. 36
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas penghasilan rata-
rata perbulannya Rp. 2000.000,- (dua juta rupiah)
Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan Pendidikan/Kuliah Anak ------------------
mestinya.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RUTH JANTO

Agama : Kristen
Pekerajaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3603122205960007
Alamat : Puri Agung I Blok A-2/22 Rt 02/12
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa KTP yang bersangkutan masih dalam
proses dan sampai dengan surat ini dikeluarkan KTP tersebut masih belum jadi.
Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PASPORT ------------------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : GUNADI
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta,07-07-1971
Agama : Islam
NIK : 3603120707710007
Alamat : Kp.Jambu Rt.003/004
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa E- KTP yang bersangkutan masih
dalam proses dan sampai dengan surat ini dikeluarkan E- KTP tersebut masih belum jadi.
Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PERBANKAN ------------------
mestinya.
Gelamjaya, 11 Februari 2014

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HOLILAH
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,02-03-1979
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3603124203790005
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa E- KTP yang bersangkutan masih
dalam proses dan sampai dengan surat ini dikeluarkan E- KTP tersebut masih belum jadi.
Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PERBANKAN ------------------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerajaan : ............................................................
NIK : ............................................................
Alamat : ............................................................
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa KK ang bersangkutan masih dalam
proses dan sampai dengan surat ini dikeluarkan KK tersebut masih belum jadi.
mestinya.
Gelamjaya, ............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MIFTAH AULIA

Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : Islam
Pekerajaan : Wiraswasta
NIK : 3603121111600001
Alamat : Vila Tomang Baru Blok G-3/15 Rt.007/015
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah laki-laki atau bapak penduduk desa Gelamjaya Kecamatan
Pasarkemis Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa KTP yang
bersangkutan masih dalam proses dan sampai dengan surat ini dikeluarkan KTP tersebut masih
belum jadi.
Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PASPORT ------------------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ROSMALA DEWI

Tempat/Tgl Lahir : Jaya Tinggi, 04-12-1976
Agama : Islam
NIK : 303124412760005
Alamat : Kp.Gelam Barat Rt.002/001
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa KTP DAN KARTU ATM
BANK MANDIRI yang bersangkutan telah hilang .
Surat ini dibuat untuk: ------ MELENGAKPI PERSYARATAN JAMKESMAS -----------
mestinya.
Gelamjaya, 27 Agustus 2013

SURAT KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Nama : YULIANUS ANUGERAH LAOLI

Tempat/Tgl Lahir : Lolozasai,26-07-1993
Agama : Katholik
NIK : 3603122607930004
Alamat : Vila Tomang Baru Blok.H-1/40 RT.002/018
Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa nama YULIANUS AUGERAH LAOLI bahwa KTP
yang bersangkutan ada kesalahan Tahun kelahiran,bahwa yang benar adalah sesuai dengan surat
AKTA KELAHIRAN Nomor.1204.AL.2011.007269 adalah yang sah.
Surat ini buat untuk ; ----------------PENGURUSAN PASPOR----------------------------------------------

mestinya.
Gelamjaya, 28 Nopember 2016.

MULDI,SE
SURAT KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ALFINA PEBRIANY

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 16-02-1995
Agama : Islam
NIK : --
Alamat : Villa Tomang Baru Blok K-4/23A.
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya yang
beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas, bahwa yang bersangkutan akan melanjutkan
pendidikan di Yayasan Wali Barokah yang beralamat Jl. Hos Cokroaminoto 195 Kediri Jawa Timur.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Gel M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SEN LUNG

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 22-09-1956
NIK : 3603120510830013
No. KK : 3603122604054969
Agama : Budha
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan bahwa Orang tersebut diatas
adalah Ayah angkat dari seorang anak bernama MICHAEL LAY.
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan Agustus tahun dua ribu tiga belas hadir
dihadapan saya MULDI, SE. Bertindak selaku Kepala Desa Gelamja Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, masing-masing :
1. Nama : SEN LUNG

NIK : 3603120510830013
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FC-3/21 Rt 07/09
2. Nama : MICHAEL LAY
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : T Betung, 28-05-1993
NIK : 3603122805930003
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FC-3/21 Rt 07/09
Kedua orang tersebut diatas menyatakan dengan sesungguhnya kepada saya Bahwa
berdasarkan data-data dan keterangan-keterangan yang saya peroleh bahwa saudara MICHAEL LAY
adalah anak angkat dari SEN LUNG yang diangkat sejak lahir.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ATUN
NIK : 3603126109700009
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Vila Tomang Baru G-1/15 RT 06/015
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas tidak
pernah sekolah/tidak memiliki Ijazah.
Surat Keterangan ini dibuat guna : ----- Kelengkapan berkas pembuatan Akta Lahir--------
Gelamjaya, 02 September 2013

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : INDAH FENNY DARMALA

NIK : 3603125204520004
Agama : Budha
Alamat : Vila Tomang Baru D-5/12 A Rt. 003/013
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas tidak
tamat SD/tidak memiliki Ijazah.
Surat Keterangan ini dibuat guna : ----- Kelengkapan berkas pembuatan Akta Lahir--------
Gelamjaya, 28 Januari 2014

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI MEIWANI

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 31 Mei 1998
Agama : Islam
Pekerajaan : Mahasiswa/ Guru Ngaji
Alamat : Vila Regensi II Blok AC-04/34 RT. 005/005
Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT 005 RW 005 Yang disampaikan kepada Kami, Benar
bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas
berprofesi/pekerjaannya sebagai Guru Ngaji di Mesjid Baitul Muslimin

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : THOMAS LESMANA

NIK : 3603120808710004
Agama : Budha
Alamat : Vila Tomang Baru Blok D-2/29 RT. 003/013
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas
hendak mengajukan Nomor Seri Faktur Pajak dengan Kode Aktivasi DA64222B di Kantor pelayana
Pajak Pratama Kosambi.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang,
Nama Masjid : ASY - SYUHADA

Alamat : Kp. Gelam Barat RT. 005/001
Susunan Pengurus :
Ketua DKM : H. ABDUL MAJID, S.Ag
Bendahara : Ust. UTLU MAUHIYA
Sekretaris : M. BARMAWI
Benar bahwa Masjid tersebut diatas berdomisili di Kp. Gelam Barat RT. 005/001 Desa Gelamjaya
Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang - Banten.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk :
-------------- Pembuatan Buku Rekening Atas nama Masjid ASY – SYUHADA ------------
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANNIS HANDAYANI

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri,02-02-1994
Agama : Islam
No KTP : 3312014202940003
Perusahaan : PT. HTM INDONESIA
Alamat Tinggal : Kp.Gelam Barat Rt.001/001
Ds. Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang.
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut hendak melangsungkan Resepsi
Pernikahan/Akad Nikah Tanggal : 12 - 15 Juni 2016 dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti
Nikah sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ====== Permohonan Cuti Nikah ========

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MERLINA DEWI

Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang, 26-03-1986
Agama : Kristen
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok DC-15/32 RT. 001/008
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut memiliki orang tua sebagai berikut
I. Tercantum dalam Kartu Keluarga :
Nama : BUN SUY DJIN
TTL : Lampung, 01-03-1964
No. KK : 3603121611070043
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-15/32 RT. 001/008
II. Tercantum dalam Akta Lahir :
Nama : BUN SUY DJIN
Nomor Akta : 215/112/IT.II.5/V/43/1995

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YUDHI SETIAWAN

NIK : 3603121608890011
Agama : Islam
Alamat : Kp. Jambu RT. 002/004
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa nama tersebut belum
pernah memiliki Kartu Keluarga (KK).

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TUMARDI HADI SISWANTO

Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri,14-05-1967
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok EA-11/33 Rt.08/07.
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa KK (Kartu Keluarga) orang tersebut di
atas masih dalam proses pembuatan.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TUMARDI HADI SISWANTO

Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok EA-11/33 Rt.08/07.
atas masih dalam proses pembuatan.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RAHAYU ASTUTIK

Tempat/Tgl Lahir : Sleman,22-03-1979
Agama : Islam
Alamat : Kp.Gelam Barat Rt 01/01.
atas belum pernah memiliki.
mestinya.
Gelamjaya, 22 Oktober 2013

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PRAYOGI
NIK : 3603122602780003
No. KK : 3603122302100006
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AD-1/33 RT. 001/006
Benar bahwa nama tersebut diatas pernah tinggal di Vila Regensi TNG II Blok AD-1/33 RT. 001/006
Desa Gelamjaya, berdasarkan pernyataan Istrinya (Evalia) dan diketahui oleh ketua RT setempat,
bahwa nama tersebut diatas sudah tidak tinggal lagi di Vila Regensi TNG II Blok AD-1/33 RT.
001/006 sejak tanggal 2 Maret 2009.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EUIS ANGGRIANA

Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerajaan : Perangkat Desa
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah Perangkat Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, dan yang bersangkutan mempunyai penghasilan rata-rata perbulan sebesar
Rp. 4.347.000,-

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAZAMATI DAELI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Nias,05-08-1967
Status : Kawin
Agama : Kristen
Alamat : Vila Tangerang Regensi II Blok FC-3/38 Rt.007/009
Tangerang, Berdasarkan surat Keterangan Ketua Rt.007/009 benar bahwa orang tersebut diatas
Tidak membayar SPPT PBB dikernaken status rumah mengontrak
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ========= MENDAPATKAN BEASISWA

BIDIKMISI ATAS NAMA ANAK ;GINESTHE DAELI ==========
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NAJIB AZHAR ANAS

Tempat/ Tanggal Lahir : Magelang,20-12-1982
Agama : Islam
No KTP : 3603122012820004
Di PT. GAJAH TUNGGAL ( Pasir Jaya )
Alamat : Perum Permata Blok CB-05/11.A Rt.008/021
Ds. Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut mendapat musibah (saudaranya
meninggal dunia). dan kepadanya mohon agar di berikan CUTI mulai dari Hari Jumat Tanggal 10
Januari Sampai Dengan Tanggal 11 Januari 2014, atau sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang
berlaku
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ========= Permohonan Cuti ==========

----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AHMAD SAEFUDIN

Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 08-05-1988
Agama : Islam
No KTP : 36031210805880009
Alamat : Kp.Gelam Barat RT. 003/001
Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut diatas terdapat perbedaan penulisan nama
pada KTP lama tertulis AHMAD SARIPUDIN (sebelum perpanjang) dan KTP baru AHMAD
SAEFUDIN (setelah perpanjang) dan bahwasanya benar orang nya adalah satu orang yang sama.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
================= Pengambilan BPKB Motor An. SELVIANI ===============

----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SAIFUL
Tempat/ Tanggal Lahir : Paradowane, 28-06-1987
Agama : Islam
No KTP : 36031212806870004
Berdasarkan keterangan dari ketua RT setempat bahwa orang tersebut diatas sudah tidak
tinggl di alamat Kp. Gelam Barat RT. 001/001 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang
dan tidak diketahui keberadaannya.

----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ALI AMRIN

Tempat/Tgl Lahir : Padang, 09-12-1948
Agama : Islam
NIK : 1671070912480001
Alamat : Vila Tomang Biru Blok H-4/10 Rt.002/018.
Benar bahwa orang tersebut di atas Terdapat kesalahan penulisan alamat pada KTP, dan alamat yang
benar adalah Vila Tomang Baru Blok H-4/10 Rt.002/018 Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang.
mestinya.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HASAN
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 12 Juni 1987
Agama : Islam
Pekerajaan : Mahasiswa
NIM : 12110008
Universitas : AMIK “ BSI TANGERANG ”
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Timur RT. 001/003
Benar bahwa orang tersebut di atas Telah melakukan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di Kantor Desa
Gelamjaya selama 1 (Satu) Bulan, yakni mulai tanggal 22 September 2013 sampai dengan 22
Oktober 2013. Selama melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di tempat kami mahasiswa
tersebut telah bekerja dengan baik.
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SURAMAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
pada KTP tertulis SURAMAH dan SPPT /PBB tertulis SURANAH dan bahwasanya benar orang
nya adalah satu orang yang sama.
=========================== Pengajuan Kredit =======================
----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WASIAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 01-10-1948
NIK : 3603120110480003
Agama : Islam
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa pernikahan orang tersebut diatas tidak terdaftar di
KUA atau tidak mempunyai Buku Nikah.
----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /S-Ket/DSGJ/2013
Nama :SUHENDI
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi, 05-03-1972
NIK : 360312050319720005
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam RT. 003/002
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa KTP orang tersebut diatas terkena air sehingga data
yang tertera tidak jelas. Dan data nya adalah sesuai dengan yang diterangkan diatas.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk :
---------------- Pengambilan Sertifikat di Bank BTN atas nama SUHENDI ------------------
.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ROSTIANAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Brebes, 21-04-1991
Agama : Islam
No KTP : --
Perusahaan : PT. WONEL MIDAS LEATHER
Alamat KTP : Kp. Gelam Barat RT. 006/001
Pernikahan/Akad Nikah pada hari Senin Tanggal 04 Nopember 2013 dan kepadanya mohon agar di
berikan Cuti Nikah sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AYU WINDA YULANSARI

Agama : Islam
No KTP : 3603125208880003
Perusahaan : PT. PANARUB
Pernikahan/Akad Nikah pada hari Jum’at Tanggal 08 Nopember 2013 dan kepadanya mohon agar di

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Benar terdapat perbedaan penulisan Nomor C Desa atas nama ALBANI, pada kutipan C Desa lama
tertulis Nomor C 51 dan Persil 6 D 33, sedangkan Nomor C Desa atas nama ALBANI yang benar
adalah Nomor C 139 Persil 6 D 7.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HERYANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 02-03-1985
Agama : Kristen
Alamat KTP : Puri Agung Permai Blok A-6/92 Rt.03/12.
Pernikahan dengan seorang wanita :
Nama : YENI ASTUTIK
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 11-01-1989
Agama : Kristen
Alamat KTP : DSN Purwosari Rt.011/007.
Ds. Sri mulyo Kec. Dampit Kab.Malang.
Gelamjaya, 04 November 2013

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUDARNO
Tempat/ Tanggal Lahir : Tegal, 10-07-1960
Agama : Islam
No KTP : 3603121007600004
Alamat KTP : Permata TNG Blok CB-20/44 RT. 006/021
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut benar lahir pada tahun 1960.
=============== Pengambilan BPKB Atas Nama Tersebut Diatas ============
Gelamjaya, 04 Nopember 2013

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DEVI FERONIKA

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandar Lampung,27-07-1976
Agama : Islam
No KTP : 3603121007600004
Alamat KTP : Kp.Gelam Timur Rt.010/003
Tangerang, Berdasarkan surat pengantar Rt setempat bahwa orang tesebut sudah tidak lagi tinggal di
alamat diatas.
=============== Pengambilan BPKB Motor ============

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :RIZAL
Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang, 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-lalo
Alamat : Perum Vila Regensi TNG II
Menerangkan bahwa orang tersebut sudah tidak lagi bertempat tinggal/berdomisili di alamat
tersebut diatas.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : FINDA ERIKA SEPTRIYASARI

Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 24-09-1982
Agama : Islam
Alamat KTP : Vila Regensi TNG II Blok FB-4/01 RT. 005/009
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut hendak melangsungkan Akad
Nikah/Resepsi Pernikahan di Jl. Panglima Sudirman No. 158 A RT. 002/019 Kel. Toren Kec. Toren
Kab. Malang, dengan seorang Lelaki :
Nama : EKO SUGENG PRASETYO
Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 05-09-1981
Agama : Islam
Alamat KTP : Simo Kwagean Kuburan I/14 RT. 004/002
Kel. Banyu Urip – Surabaya.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JOKO PURNOMO

Agama : Kristen
Pekerajaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Permata Telaga Blok DA-1/6 Rt.005/008.
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan dan Akta perkawinan bahwa vbenar orang
tersebut sudah menikah.
mestinya.

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN PEMAKAMAN

Nama : M. SARMIN HK
Agama : Islam
Pekerajaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Gelam tengah RT. 003/002
Tangerang, berdasarkan surat keterangan RT dan RW benar bahwa nama tersebut diatas telah
meninggal dunia pada :
Hari : SELASA
Tanggal : 05 Nopember 2013
Disebabkan : Sakit
Telah Dimakamkan : Di TPU Gelamjaya
mestinya.

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RATNA AYU ANGGRAINI

Agama : Islam
Pekerajaan : Bidan
NIK : 3603124706910004
Alamat : Vila Tomang Baru Blok D-2/38 RT. 002/013
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa benar orang tersebut diatas sudah
bekerja.
mestinya.

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MAESAROH
NIK : 3603124912720002
Agama : Islam
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa benar orang tersebut diatas berstatus
Janda (Cerai Hidup).
mestinya.

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : H. M. SANUSI
No. KTP : 3219062014.1594000
Agama : Islam
Tangerang, dan benar bahwa sampai saat surat keterangan ini dibuat orang tersebut diatas masih
hidup (sehat).
mestinya.

M. BARMAWI, A.Md
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : INDAH PURNAMASARI, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 10-04-1987
NIK : 3603125004870012
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-14 No. 56 RT. 004/021
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan dan Akta Nikah nomor : 37/17/II/2011 (KUA
Cibeber) bahwa benar orang tersebut diatas berstatus Kawin/Sudah Menikah.
Surat Keterangan ini di gunakan untuk : ---------- Pengangkatan PNS -------------------
mestinya.

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI HASTUTI

Tempat/Tgl Lahir : Nganjuk, 23-04-1965
NIK : 3603126304650007
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-20/28 Rt.006/021
Tangerang, berdasarkan surat pengantar dari Rt dan pernyataan yang bersangkutan bahwa benar
orang tersebut diatas berstatus Belum Kawin/Belum Menikah.
Surat Keterangan ini di gunakan untuk : ---------- Persyarataan pengambilan Jamsostek

-------------------
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JAENAL MUTAQIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Gelam Timur Rt.008/003.
pada KTP tertulis JAENAL MUTAQIN dan BUKTI SETORAN ADIR A tertulis ZAENAL
MUTAQIN dan bahwasanya benar orang nya adalah satu orang yang sama.
==================== Pengambilan BPKB Motor ======================
----------------------------------
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KURNIAWAN SALIM

NIK : 3603122612690001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AA-9/23 Rt 01/05
Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa Kartu Keluarga No: 3603121211070078 atas nama
tersebut diatas sedang dalam proses pembuatan dan hingga surat ini dibuat KK tersebut belum jadi.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ADITIAN PRANATA S

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 12-05-1993
NIK : 3603121205930004
Agama : Kristen
Status : Belum Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok EB-2/14 RT. 002/019
Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa Orang tersebut diatas Tidak Sekolah/Tidak mempunya
Ijazah.
mestinya.
Gelamjaya, 11 Desember 2013

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUWARTINI
NIK :-
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Puri Agung Permai Blok A-7/110 Rt.003/012.
Tangerang, berdasarkan pernyataan orang tersebut diatas bahwa alamat tujuan pindah sebagaimana
tercantum pada surat keterangan pindah WNI Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil terjadi
kesalahan, bahwa yang sebenarnya tujuan pindah orang tersebut diatas adalah: Marga Sari Rt
001/003 Kelurahan Marga Sari Kecamatan Karawaci Kota Tangerang
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NI PUTU ARIES METHALIA

NIK : 3603286203810004
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Vila Regency Tangerang II EA-3/19 RT. 005/007
Tangerang, berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan dan surat keterangan dari ketua RT.
005/007, bahwa sejak bulan Desember 2011 sampai saat ini suaminya yang bernama SUFOYANTO
SETIONO telah meninggalkan Istri dan anak nya tanpa ada kabar berita dan nafkah lahir bathin.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ERNA
NIK : 3603124308840009
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (E R N A BINTI SARNI’AN)
adalah Istri sah dari OJI DIKHROJI BIN JOHANI berdasarkan Kutipan Akta Nikah KUA Pasar
Kemis Nomor : 150/76/II/2004.
Dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Suaminya (OJI DIKHROJI) telah
meninggalkan kediaman bersama sejak Bulan Juli 2013 sampai sekarang tidak diketahui pasti
keberadaannya (GOIB) baik didalam maupun luar wilayah hukum indonesia.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUKRON BIN A BAEHAQI

NIK : 360312071076000
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan surat pernyataannya benar bahwa Rumah tinggal orang tersebut diatas yang
berlokasi di Kp. Gelam Timur RT. 007/003 Desa Gelamajaya sudah berdiri sejak tahun 1999.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUROSO
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo,24-09-1976
NIK : 3603122409760009
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan surat keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas sudah tidak
lagi bekerja.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :PRABOWO HERU SUSANTO

Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 11-02-1982
NIK : 3603121102820010
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tangerang II Blok FB-2/20 Rt.005/009.
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt dan pernyataan orang tersebut diatas bahwa benar e-ktp
orang tersebut sampai saat ini belum jadi.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :DASRIL
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 31-10-1981
NIK : 3603123110810003
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp. Gelam Barat Rt 001/001
Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
Benar bahwa nama tersebut diatas penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Akta
Jual Beli No 655/2013 atas nama DASRIL bahwa PBB tanah tersebut sedang dalam proses balik
nama atau mutasi dan sampai surat ini dikeluarkan PBB tersebut belum belum jadi.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA

Nama Musholla : AL MUHIBAH

Susunan Pengurus :
Ketua DKM : HAERUL
Bendahara : AHMAD
Sekretaris : IYUS RUSMIYATI
Benar bahwa Musholla tersebut diatas berdomisili di Kp. Gelam Timur RT. 001/003 Desa Gelamjaya
Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang - Banten.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :LIM LIN NIO

NIK : 3603126510530003
Agama : Kristen
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FG-1/6 Rt 001/011
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan berdasarkan data Kartu
Keluarga no. 3603120309120045 bahwa orang tua yang bersangkutan.
Ayah : LIM SUN LIE
Ibu : LOA NE NIE

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HO PENG LAN

NIK : 3603120708490004
Agama : Kristen
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan berdasarkan data Kartu
Keluarga no. 3603120309120045 bahwa orang tua yang bersangkutan.
Ayah : HO KIM TJUNG
Ibu : TAN BO NYI

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PETTI VERA SINAGA

Tempat/ Tanggal Lahir : Serdang, 11-11-1993
Agama : Islam
No KTP : --
Perusahaan : PT. KMK
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok EC-6/7 RT. 001/019
Pernikahan/Akad Nikah pada hari Kamis Tanggal 13 Februari 2014 dan kepadanya mohon agar di

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SAMIENAH
NIK : 3603125803600003
Agama : Islam
Status : Cerai Hidup
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas berstatus Janda
Cerai Hidup.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BUSTOMI
NIK : 3603120412770005
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Perum Glora Mustika Asih Blok A- No. 15 RT. 009/003
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas pernah
berdomisil/tinggal di Kp. Gelam Timur RT. 002/003.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JOKO PRAYITNO

Tempat/ Tanggal Lahir : Sukoharjo,24-08-1982
Agama : Islam
No KTP : --
Perusahaan : PT. GAJAH TUNGGAL
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok DA-7/12 Rt.005/008.
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa Kediaman orang tesebut yang berlokasi diatas
terkena musibah Banjir dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti sesuai dengan ketentuan
Perusahaan yang berlaku.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ====== Permohonan Cuti ========

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :HAERUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang.,19-07-1957
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603121907570001
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt 002/003 Desa Gelam Jaya
Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas Tidak Pernah
Sekolah/Tidak Mempunyai Ijazah.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :USTAMAH
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603126006620001
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt 002/003 Desa Gelam Jaya
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas Tidak Pernah
Sekolah/Tidak Mempunyai Ijazah.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :MINI
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603126512760016
Alamat : Kp. Gelam Timur RT. 006/003 Desa Gelam Jaya
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga kami yang bertempat tinggal/berdomisili di Kp.
Gelam Timur RT. 006/003 Desa Gelam Jaya Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang.
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : ----- Persyaratan Nikah ke Luar Negeri ----
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BONG FUK DJIE

Tempat/Tgl Lahir : Pangkal Pinang, 17-06-1965
NIK : 3603121706650003
Agama : Budha
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok EC-2/20 RT. 004/019
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa e-KTP orang tersebut sampai saat ini
belum jadi/masih dalam proses.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : USMANTO
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang,15-02-1984
NIK : 3603121506850007
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut di atas sampai saat ini
masih nginduk kartu keluarganya/KK dengan orang Tua.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AGUS HUROIROH

Status : Kawin
Agama : Islam
Nomor KTP : 3603120111660012
Pekerajaan : Dagang Kue Di Kantin
Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas penghasilan rata-
rata perbulannya Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah)
Surat Keterangan ini dibuat untuk :
---------------- Permohonan Keringanan Biya Pendidikan/Kuliah Anak ------------------
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NERI TINAMBUNAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 22-09-1975
Agama : Kristen
No KTP : 3603126209750001
Perusahaan : PT. VICTORY CHING LUH INDONESIA
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok DB-9/11.A RT.005/020.
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa Kediaman/Rumah Tainggal orang tesebut yang
berlokasi di Permata Tangerang Blok DB-9/11.A RT.005/020. terkena musibah Banjir.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUGENG PRIYANTO

Agama : Islam
No KTP : 3173062811750001
Perusahaan : PT. POS INDONESIA
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok DB-7/5 RT.003/020.
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa Kediaman/Rumah Tinggal orang tesebut yang
berlokasi di Permata Tangerang Blok DB-7/5 RT.003/020. terkena musibah Banjir pada tanggal 19-
20 Januari 2014 dan 29-31 Januari 2014.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BASRI
Agama : Islam
No KTP : 3603121010670008
Alamat KTP : Kp. Gelam Tengah RT. 003/002
Tangerang, Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa nama ibu kandungnya bernama
TARSINAH bukan MANUIA.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUSANI
Agama : Islam
No KTP : 3603124104830004
Alamat KTP : Vila Regnsi TNG II Blok FD-1/16 RT. 004/010
Tangerang, Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa benar alamat tinggal sekrang
sekarang adalah sesuai dengan KTP yaitu di Vila Regnsi TNG II Blok FD-1/16 RT. 004/010 Desa
Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PUJI PRASETYA WIBAWA

NIK : 3603120511790005
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp.Gelam Tengah Rt.004/002.
Tangerang, berdasarkan pernyataan orang tersebut diatas bahwa benar KTP orang tersebut sampai
saat ini belum jadi ( Masih Dalam Proses ).
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ISYA ABDUL MALIK WAJAR

Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang,23-12-1988
NIK :-
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan orang tersebut diatas bahwa benar orang tersebut saat tidak lagi
tinggal dialamat tersebut /berdomisili lagi Kp.Gelam Barat Rt.02/01 Desa Gelam Jaya Kec.Pasar
Kemis Kab.Tangerang.
mestinya.
Gelamjaya, 21 April 2014

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUNADI
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan,04-07-1966
NIK :-
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru F-8/44 Rt.03/17
Tangerang, berdasarkan keterangan orang tersebut diatas bahwa benar orang tersebut saat tidak lagi
tinggal dialamat tersebut /berdomisili lagi Vila Tomang Baru F-8/44 Rt.03/17 Desa Gelam Jaya
Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DEDY IRAWAN

NIK :-
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : POLRI
Alamat : Vila Tomang Baru Blok H-3/15 Rt.003/018
Tangerang, berdasarkan keterangan orang tersebut diatas bahwa AKTA LAHIR NYA Hilang,Kurang
lebih hilangnya 35 Tahun
mestinya.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ROSA
Tempat/Tgl Lahir : palembang,23-06-1957
NIK : 367108606570002
Agama : Khatolik
Status : Kawi
Alamat : Kp.Periuk Rt.001/004
Kel.Periuk Kec Periuk Kota Tangerang.
Benar bahwa diatas tanah sertipikat Hak Guna bangunan No.961,dahu ada rumah nya sesuai dengan
NJOP seluas 45 m.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerajaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut
diatas .....................................................................................................................
...............................................................................................................................
Gelamjaya, ..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :RUSDI B
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 06-04-1948
NIK : --
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-4/5 RT. 001/017
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt dan pernyataan yang bersangkutan bahwa benar e-KTP
orang tersebut diatas sampai saat ini belum jadi.
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURROHMAN
Tempat/Tgl Lahir : Tegal,15-01-1972
NIK : 3603121501720001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok K-6/15 Rt.001/015
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan ( NURROHMAN Binti MASBUR ) adalah
suami sah dari ( IRMA LAELANI ) Bin JUHANA berdasarkan Kutipan /Akta Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Bandung Wetan Kota Bandung,nomor 258,49,IX,95. Dan Berdasarkan Surat
Pernyataan dan Pengantar RT/RW Nomor.72/RT 01-14/III/2014,Bahwa IRMA LAELANI Bin
JUHANA telah meninggalkan kediaman bersama sejak tanggal 15 Agustus 2006 dan sampai
sekarang tidak diketahui pasti keberadaanya ( goib) baik didalam maupun luar Wilayah Hukum
Indonesia.
Demikian surat keterangan ini di buat dan agar dapat digunakan seperlunya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum adanya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SAMLAWI
Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 12-03-1968
Agama : Islam
No KTP : --
Alamat Tinggal : Vila Permata Tangerang Blok DA-10/1 RT.005/008.
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang.
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa Kediaman/Rumah Tinggal orang tesebut yang
berlokasi di Vila Permata Tangerang Blok DA-10/1 RT.005/008 terkena musibah Banjir pada tanggal
22 Februari 2014 s/d 25 Februari 2014.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SONDANG MARINA RAJAGUKGUK

Tempat/ Tanggal Lahir : Pematangsiantar,26-05-1969
Agama : Kristen
No KTP : 3671036605690004
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok J-2/9 Rt01/015
Desa Gelam Jaya Kec.Pasar kemis Kab.Tangerang.
Tangerang, Berdasarkan keterangan bahwa nama tersebut diatas adalah janda cearai mati.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DESI PRATIWI

Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang,16-08-1995
Agama : Islam
No KTP : 36031256089500005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Tinggal : kp.Gelam Barat Rt.001/001
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan dari RT setempat,serta keterangan yang bersangkutan
bahwa nama tersebut diatas adalah tidak pernah memiliki masalah dengan pihak yang berwenang
( Bersih Diri ) dan tidak pernah terlibat dengan G 30 SPKI.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KUSMAWATI
Agama : Islam
No KTP : 3603126504910001
Alamat Tinggal : kp.Gelam Barat Rt.002/001
Tangerang, Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas akan
melaksanakan pernikahan pada tanggal, 05-06 Mei 2014 dan yang bersangkutan mengambil cuti
kerja .

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUI SIONG

Tempat/ Tanggal Lahir : Bagan Siapi Api,15-04-1964
Agama : Kristen
No KTP : 3603121504640004
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok G-1/14 Rt.006/015
Tangerang, Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas telah mendapat
musibah kebanjiran sejak Februari 2014 .

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TETY ROCHAETI

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung,05-08-1966
Agama : Islam
No KTP : 3603124508660006
Alamat Tinggal : Jl.Agung III/148 Rt.04/012
Tangerang, Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas telah bersetatus
janda ( Cerai Mati ).

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Pandeglang, 23-12-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat Rt 02/01
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang. Berdasarkan informasi yang kami peroleh bahwa orang tersebut sampai dengan surat ini
dikeluarkan tidak diketahui keberadaannya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MOH JAFAR SIDIK

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta,12-07-1962
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok O-1 No.34 Rt.003/016
Tangerang. Berdasarkan surat keterangan yang bersangkutan bernar bahwa yang bersangkutan sudah
menjadi Duda sejak tahun 2002.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EMAN
Agama : Islam
No KTP : 3603120101500002
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat RT 02/01
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah atas dasar Akta Pembagian Hak
Bersama no. 691/2012 seluas 125 M2 C Desa nomor: 923 Persil 79 D12. Terletak di Kap. Gelam
Barat Rt 02/01 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT
PBB tanah tersebut NOP. 36.19.090.014.001.0414.0 masih atas nama USLAN dan PBB tersebut
sedang diproses mutasi sebagian kepada EMAN.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
SPPT PBB Nomor : 36.19.090.014.002-1391.0 atas nama TARYANA D dan benar

tercantum pada DHKP, bahwa SPPT PBB tersebut diatas sampai surat ini dikeluarkan tidak ada atau
tidak diketemukan, maka dari itu kami mohon pada Kantor Pelayanan PBB Tangerang untuk
menerbitkan SPPT PBB Salinan.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Pandeglang, 23-12-1988
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat Rt 02/01
Benar bahwa nama tersebut diatas pernah tinggal di Kp. Gelam RT. 002/001 Desa Gelamjaya
Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, tetapi sekarang alamatnya yang pasti tidak diketahui
lagi di seluruh republik Indonesia.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : OEN KWIE HONG

Agama : Budha
Alamat Tinggal : Permata Tangerang Blok DC-1/32 Rt.011/008
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk desa gelam jaya kec.pasar kemis Kab.
Tangerang,berdasarkan keterangan surat pengantar dari Rt setempat bahwa yang bersangkutan belum
pernah memiliki SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN.
Gelamjaya, 07 Mei 2014

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Nama : ENDANG NGESTININGSIH

Tempat/ Tanggal Lahir : Blitar, 22-06-1954
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok K-1/24 Rt 002/015
Adalah Janda/duda dari almarhum/almarhumah yang semasa hidupnya:
1. NAMA : JACOB RUMAMBIE
2. Pangkat/Golongan : Sertu (Purn)
3. NRP/NIP/NPP : 39917
4. Nomor pensiun : SKEP/3504/XI/92
5. Instansi : TNI AL
6. Meninggal dunia : Rabu, 09 April 2014
Berdasarkan data yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan tidak/belum menikah lagi.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan Kepala Desa Gelamjaya
ENDANG NGESTININGSIH MULDI, SE.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :
Sebidang tanah dengan sertifikat Hak Guna Bangunan No. 6290 dan No.6294 , SPPT No.
36.19.090.014.006-3797.0 yang terletak di alamat ko. Vila Regensi Tangerang II EA-11/16 RT.
006/007 Desa Gelam jaya Kec. Pasarkemis Kab.Tangerang.
Bahwa benar SPPT AN. SUKARDI sebenarnya tanah/rumah milik LANNI, sesuai dengan
sertifikat tersebut diatas. Bahwa SUKARDI adalah pemilik sebelum pemecahan oleh Developer dan
LANNI adalah pemilik baru setelah pemecahan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KARMAN
Agama : Kristen
No KTP : 3603120907740005
Alamat Tinggal : Vila Regensi TNG II Blok FE-3/30 RT. 005/010
Tangerang, Berdasarkan surat pengantar ketua RT setempat dan pernyataan yang bersangkutan
bahwa nama tersebut diatas telah cerai dengan Istrinya yang bernama LENA.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PINARDI SETIOBUDI

Agama : Katholik
No KTP : 3578262210550001
Alamat Tinggal : Jl. Dharmahusada IND UTR 4/B117 RT. 002/008
Kel. Mulyorejo Kec. Mulyorejo Kota Surabaya.
Berdasarkan surat dari PT. Bioplast Unggul yang disampaikan kepada kami, bahwa terdapat
double cetak SPPT Nomor : 36.19.090.014.002-1798.0 atas nama PT. Bioplast Unggul dan SPPT
Nomor : 36.19.090.014.002-6655.0 atas nama KO Dandy, maka dari itu mohon agar SPPT Nomor :
36.19.090.014.002-6655.0 atas nama KO Dandy untuk di hapus.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NAJIB AZHAR ANAS

Tempat/ Tanggal Lahir : Magelang, 20-12-1982
Agama : Islam
No KTP : 3603122012820004
Perusahaan : PT. GAJAH TUNGGAL
Alamat KTP : Perum Permata Blok CB-05/11.A RT. 008/021
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut menghadiri Resepsi Pernikahan/Akad
Nikah Saudara sepupunya pada hari Minggu Tanggal 11 Mei 2014 dan kepadanya mohon agar di
berikan Cuti sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ============== Permohonan Cuti =============

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
No KTP : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Perusahaan : ................................................................................
Alamat KTP : ................................................................................
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut Akan Melangsungkan Resepsi
Pernikahan/Akad Nikah pada hari ................................................ dan kepadanya mohon agar di
berikan Cuti sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ============== Permohonan Cuti =============
Gelamjaya,.....................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :JAENI
Tempat/ Tanggal Lahir : Tegal, 25 – 03 - 1974
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Kp.Gelam Timur Rt.006/003
Tangerang.Berdasarkan surat Kepemilikan dan keterangan ketua RT / RW yang bersangkutan bernar
bahwa orang tersebut memilik kontrakan yang berlokasi di kp. Gelam timur Rt.05 Rw.03.
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak dinginkan,tidak akan melibatkan pihak
manapun.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YENTARI MARSAULINA NABABAN

Agama : Kristen
Alamat Tinggal : Taman ubud cempaka Barat V/28 Lipo karawaci
Kel. Binong Kec.Curug Kab.Tangerang.
Berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan bahwa Sertifikat Hak Milik No. 1021
Tertanggal,07 April 2014 tercantum atas nama YENTARI MARSAULINA NABABAN dengan
objek yang terletak di Vila Tomang Baru Blok F-5/20 Rt.003/017. Desa Gelam Jaya kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang adalah benar miliknya.
Surat Keterngan ini di gunakan untuk : ADMINISTRASI KANTOR. apabila tidak sesuai
dengan pernyataan tersebut kami tidak bertanggung jawab atas segala sesuatunya.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MAMAN LASIMAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Malingping, 20-03-1970
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Tengah RT. 004/002
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa SPPT-PBB atas nama orang tersebut
diatas luas 64,6 M2 sedang dalam proses pembuatan.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HENDRA HADY

Tempat/ Tanggal Lahir : Koba,03-02-1983
Agama : Khatolik
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok N-1/43 Rt.001/016
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa Sertifikat Hak Guna Bangunan
No.2344,kutajaya sekarang desa Gelamjaya telah berdiri bangunan Ruko.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AWALUDIN AMIN

NIK : 3603122206700005
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa SPPT-PBB atas nama orang tersebut
diatas luas 200 M2 sedang dalam proses pembuatan.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DIKDIK DIANA

Tempat/ Tanggal Lahir : Cianjur, 06-05-1984
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan keterangannya bahwa rumah yang ditempati orang tersebut diatas benar
telah dibangun sendiri.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EDISON TARIGAN

Tempat/ Tanggal Lahir : KP. Baru, 02-12-1989
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Permata Tangerang Blok EB-7/12 RT. 005/019
Tangerang. Berdasarkan surat pengantar Ketua RT. 005 RW. 019 yang disampaikan kepada kami,
benar bahwa rumah yang beralamat di Permata Tangerang Blok EB-7/12 RT. 005/019, telah terjadi
musibah kebakaran.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AHMAD DEDI MUHDI

NIK : 3603121308830005
Agama : Islam
Status : Kawin
Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, Benar bahwa Kartu Keluarga (KK) Nomor 3603121408120010 atas nama orang tersebut
diatas sampai saat ini belum jadi/masih dalam proses.
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TINA INDRAYATI

Tempat/Tgl Lahir : Medan,15-10-1969
NIK : --
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FC-3/38 RT. 007/009
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 007/009 benar bahwa orang tersebut diatas tidak
Bekerja hanya sebagai Ibu rumah tangga.
Surat Keterangan ini di gunakan untuk :
-------------------------------------- Mendapatkan Beasiswa Bidikmisi -----------------------------------------

------------------------------------- Atas Nama Anak GINESTHE DAELI
--------------------------------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RUDY SETYAWAN

NIK : 3173042212660006
Agama : Khatolik
Status : Kawin
Pekerajaan : --
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AD-03 No.28 RT. 001/006
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 001/006 benar bahwa orang tersebut diatas tidak
Bekerja.
-------------- Persyaratan Pendaftaran Ulang Di Universitas Jendral Soedirman Porwokerto -------------
------------------------------------- Atas Nama Anak VANESSA AUDREY ------------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LILIS ALIAS THAN HANG YEONG

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Balai, 22-05-1937
NIK : 3603126205370001
Agama : Budha
Alamat : Vila Tomang Baru Blok E-4/19-12 RT. 004/013
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan
kartu keluarga (KK) dengan Nomor KK 3603121006080019.

......................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TOMMY LAUREN

Tempat/Tgl Lahir : Bagan Siapi-api,20 April 1963
NIK : 3603122004630001
Agama : Budha
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AD-1/19 Rt.01/06
Kabupaten Tangerang,dan bertempat tinggal/berdomisili sebagaimana alamat tersebut diatas. Surat
keterangan ini dibuat untuk: ----------- PERMOHONAN PENGAJUAN/PEMBUATAN IZIN
USAHA/SIUP ------------------

......................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : VALENCIA INDRIYANI

Tempat/Tgl Lahir : Lahat,13-07-1989
NIK : 3603125307890010
Agama : Kristen
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-5/1 Rt.003/017
Kabupaten Tangerang,dan bertempat tinggal/berdomisili sebagaimana alamat tersebut diatas.

......................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SARNAH
NIK : 3603124103600002
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, Benar bahwa terdapat kesalahan penulisan nama orang tua (Ibu) pada Kartu Keluarga
(KK) tertulis HJ. SANAH dan yang benar seharusnya adalah HJ. ASNAH.
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SARNAH
NIK : 3603124103600002
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, Benar bahwa terdapat kesalahan penulisan nama orang tua (Ibu) pada Kartu Keluarga
(KK) tertulis HJ. SANAH dan yang benar seharusnya adalah HJ. ASNAH.
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tanah/rumah denagan sertifikat nomor : 5545 dan SPPT PBB nomor : 36.19.090.014.002-
0879.0 atas nama JULIANA yang terletak di Villa Tomang Baru Blok E-1/8 Desa Gelamjaya
Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, bahwa tanah seluas 90 M2 diatasnya telah berdiri
bangunan seluas 45 M2.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI RUKMANA

NIK : 3603124907570001
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang,berdasarkan data ( Dokumen ) Benar bahwa yang bersangkutan tidak memiliki Ijazah
(Surat Tanda Tamat Belajar )
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIUS IRIANA

Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 24-02-1972
NIK : 3603122402720004
Agama : Katholik
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-17 No. 17 RT. 010/008
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa sampai surat ini dikeluarkan orang
tersebut diatas berprofesi/bekerja sebagai Karyawan Swasta .
mestinya.

Mengetahui Kepala Desa Gelamjaya
Camat Pasar Kemis
........................................... ........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIUS IRIANA

Tempat/Tgl Lahir : Majalengka, 24-02-1972
NIK : 3603122402720004
Agama : Katholik
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-17 No. 17 RT. 010/008
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa sampai surat ini dikeluarkan orang
tersebut masih menetap/berdomisili pada alamat tersebut diatas .
mestinya.

Mengetahui Kepala Desa Gelamjaya
Camat Pasar Kemis
........................................... ........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :HERMAN
NIK : 3603121112700002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pembagian Hak Bersama Nomor 912/2014, atas nama HERMAN bahwa PBB Tanah/Rumah tersebut
sedang dalam proses balik nama atau mutasi dan sampai surat ini dikeluarkan PBB tersebut belum
belum jadi.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUPRIYATNA
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Puri Agung Permai Blok A-8/151 RT. 004/012
Tangerang. Berdasarkan keterangannya bahwa rumah yang ditempati orang tersebut diatas benar
telah dibangun sendiri.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :SUTARDI
Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 03-04-1967
NIK : 360312 030467 0004
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FH-4 No. 10 RT. 005/011
Tangerang. Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Rumah yang beralamat Vila Regensi
TNG II Blok FH-4 No. 10 RT. 005/011 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang,
Sertifikat Hak Guna Bangunan No : 7680, adalah benar diperuntukan/digunakan untuk Rumah
tinggal.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURHALIMAH
NIK : 360312 5006920016
Alamat : Kp.Gelam Tengah Rt.001/002
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan ingin
melaksanakan pernikahan yang akan di laksanakan pada tanggal,22-23 januari 2015,untuk itu yang
bersangkutan mengajukan cuti.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SHERLY
NIK : 360312 670790 0007
Agama : Kristen
Pekerajaan : Mahasiswi
Alamat : Villa Regensi TNG II Blok EA-2/33 RT. 001/007
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan adalah benar anak
dari saudara DANIEL SIANIPAR yang nama keluarganya (Marga) adalah SIANIPAR.

....................................
DESA GELAM JAYA
SU R A T K E T E R A N G A N
Nama : DEMSI DERBY DESCAIER SUAK

Tempat/Tgl Lahir : Kawang Koan,16-12-1981
NIK : 7102071612810001
Agama : Katholik
Alamat : Villa Tomang Baru Blok G-4/72 Rt.003/015
Tangerang. Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa,KTP dan KK ( Kartu
Keluarga ) yang bersangkutan Masih Dalam Proses/Belum Jadi.

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : STEPHANIE LINAWATI

NIK : 3603124209870002
Agama : Katholik

....................................
DESA GELAM JAYA
Tangerang, 16 Februari 2015

Lamp : --
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Sehubungan telah terjadinya musibah banjir Di Wilayah Kami Khususnya Vila Tangerang
Regensi II, Perum Permata Tangerang dan Vila Tomang Baru Desa Gelam Jaya Kec.Pasar
Kemis Kab.Tangerang pada tanggal 09 Februari 2015 s/d 12 Februari 2015, Maka dengan
ini kami selaku Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon
kepada Bpk/Ibu Pimpinan Perusahaan/Instansi agar sudi kiranya memberikan
Dispensasi/Cuti sesuai dengan ketentuan perusahaan/intansi yang berlaku, Kepada :
Nama : YURI SETIAWAN

Tempat Tanggal Lahir : Bangunan, 24-03-1989
Jenis Kelamain : Laki-laki
Nama Perusahaan : PT. GAJAH TUNGGAL. Tbk
Alamat Tinggal Sekarang : Perum Permata TNG Blok DB-8/22 RT. 004/020
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : O SURYATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Garut, 15-06-1943
Status : Cerai Mati
Agama : Islam
No KTP : 360312550643 00016
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok AB/31 RT. 008/013
Tangerang, Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT.008/013 Nomor : 94/2015/02/VTB/08 yang
disampaikan kepada kami bahwa benar nama tersebut diatas telah berstatus janda ( Cerai Mati ).

M U L D I,SE.
DESA GELAM JAYA

Lamp : --
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Dispensasi/Cuti pada hari ini Selasa Tanggal 17 Februari 2015 sesuai dengan ketentuan
perusahaan/intansi yang berlaku, Kepada :
Nama : KARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Paelembang, 27-08-1979
Jenis Kelamain : Perempuan
Nama Perusahaan : PT. VICTORY CHINGLUH INDONESIA
Alamat Tinggal Sekarang : Perum Permata TNG Blok DB-9 No. 34 RT. 003/020
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Nama : WISNU SIGIT DIRGANTARA

Status : Belum Menikah
Agama : Islam
No KTP : 3603122209950002
Pekerjaan :
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok D5 N0013 RT. 003/013
Benar bahwa Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis
Kab. Tangerang, Berdasarkan data yang ada bahwa orang tesebut sampai saat ini belum
pernah menikah dan surat keteranganini di gunakan untuk “KEPERLUAN SEKOLAH
PENERBANGAN “
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA

Lamp : --
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Dispensasi/Cuti pada hari ini Selasa Tanggal 17 Februari 2015 sesuai dengan ketentuan
Nama : KARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Paelembang, 27-08-1979
Jenis Kelamain : Perempuan
Nama Perusahaan : PT. VICTORY CHINGLUH INDONESIA
Alamat Tinggal Sekarang : Perum Permata TNG Blok DB-9 No. 34 RT. 003/020
…………………………………
DESA GELAM JAYA
Lamp : --
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Dispensasi/Cuti pada hari ini .......................................................... sesuai dengan ketentuan
Nama : ...........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamain : ...........................................................................
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Tinggal Sekarang : ............................................................................
M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593. 2- /SKPT/DSGJ/ 2015
Yang bertanda tangana dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tanah milik adat Asal AJB Nomor : 325/2002, PPAT Camat Pasar Kemis H. Hartadi
Widjaja, Hari Kamis Tanggal 06 Juni 2002, SPPT No. : 36.19.090.014.002-7425.0, Luas
Keseluruhan Kurang Lebih : 40 M2 (Empat Puluh Meter Persegi) atas nama UCI BH, Yang terletak
di : Kp. Gelam Timur RT. 002/003 Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan
batas-batas :
Utara : Tanah Milik Uding Syarifudin

Timur : Tanah Milik Warning idup
Selatan : Tanah Milik Warning Idup
Barat : Tanah Milik Rumsiah
Adalah benar telah di perjual belikan sehingga pada saat ini tanah/rumah tersebut dimiliki oleh :
Nama : BERNARDUS B W
NIK : 360312 300866 0001
Warganegara : Indonesia
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Tangerang
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
Gelam Jaya, 24 Februari 2015

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
PM 1
SURAT KETERANGAN
Nama :WAHYUDI
Agama : Kristen
Alamat KTP : Vila Tomang Baru Blok L-1/3 RT. 005/014
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut hendak melangsungkan Pernikahan di
Jl. Jelambar Selatan XIII/38/30-D RT. 007/005 Kel. Jelambar Baru Kec. Grogol Petamburan –
Jakarta Barat, dengan seorang Perempuan :
Nama : VANNI
Agama : Kristen
Alamat KTP : Jl. Jelambar Selatan XIII/38/30-D RT. 007/005
Kel. Jelambar Baru Kec. Grogol Petamburan – Jakarta Barat.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURYATIAH
NIK : 3603125610890006
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan ingin
melaksanakan pernikahan yang akan di laksanakan pada tanggal,16-17 Maret 2015,untuk itu yang
bersangkutan mengajukan cuti.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : H. M. NAWAWI ALIF

No. KTP : 3603121204490004
Agama : Islam
Pekerajaan : Pegawai Negri Sipil ( PNS )
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-17/51 Rt.006/021.
Tangerang, dan benar bahwa sampai saat surat keterangan ini dibuat orang tersebut diatas masih
hidup (sehat).
Surat Keterangan ini digunakan untuk :
--------------- Pembuatan Surat Pengesahan Bukti Diri ( SPTB ) di PT.TASPEN---------------
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
Tangerang, 05 Maret 2015

Lamp : --
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Sehubungan diadakannya kegiatan pembentukan satuan tugas penanggulangan bencana di

kabupaten Tangerang tingkat Provinsi pada tanggal 05 s/d 06 Maret 2015 yang bertempat di
Great Western Resort Hotel, Maka dengan ini kami selaku Kepala Desa Gelamjaya Kec.
Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon kepada Bpk/Ibu Pimpinan Perusahaan/Instansi agar
sudi kiranya memberikan Dispensasi/Cuti sesuai dengan ketentuan perusahaan/intansi yang
berlaku, Kepada :
Nama : DEDI SUPRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Madiun,25-12-1974
Jenis Kelamain : Laki-laki
Nama Perusahaan : PT. PANCA PRIMA
Alamat Tinggal Sekarang : Perum Permata TNG Blok DB-2/45 RT. 002/020
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Benar bahwa pada tahun 1998 saudara Almarhum H. ANGWAS Telah menjual sibidang Tanah
seluas 161,5 M2 Kepada saudara H. HOTIB dengan No Sppt No.32.19.090.006.002-0529/98-01 dan
C Desa No.15 Persil 58 D yang terletak di Kp. Gelam Barat RT. 004/001 Desa Gelamjaya
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
Nama : STEPHANIE LINAWATI

NIK : 3603124209870002
Agama : Katholik

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : ROBINSAR RINALDI SIAGIAN

NIK : 3603120810850002
Agama : Katholik
Alamat : Villa Regensi TNG II Blok FB-1/17 Rt.001/009
Tangerang. Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa,KTP yang bersangkutan Masih
Dalam Proses/Belum Jadi.

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : SITI MARIYAM

Tempat/Tgl Lahir : Kediri,05-05-1972
NIK : 3603124505720006
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan bersetatus
janda ( Janda Cerai Mati ) dan sampai dengan saat ini.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TUNIJAH
Tempat/Tgl Lahir : Kebumen,15-06-1956
NIK : 3603125506560002
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : .Jl.Puri II A-2/17 VTR II Rt.002/012
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas KTP-
El Belum Jadi/Dalam Proses sampai dengan saat ini.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DEDEH KURNIA

Tempat/Tgl Lahir : Bogor,07-08-1982
NIK : 3603124708820012
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : .Puri Agung Permai A-6/101 Rt.003/012
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas tidak
pernah sekolah.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JUMIYATI
Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 02-06-1989
NIK : 3603124206890002
Agama : Islam
Alamat : .Kp.Gelam Barat Rt.005/001
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Keterangan Rt/Rw,Setempat bahwa benar orang tersebut
diatas akan Melangsungkan Pernikahan Pada Tgl, 17 Mei 2015.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WAHYU ANDAYANI

Tempat/Tgl Lahir : Blitar, 19-11-1966
NIK : 360312 591166 0003
Agama : Islam
Alamat : Vila Tomang Baru Blok B-2/11 RT. 006/013
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Keterangan/Pengantar Ketua RT/RW Setempat bahwa
orang tersebut diatas Benar Saat berstatus Janda Cerai Mati

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BUDI LESMANI

Tempat/Tgl Lahir : Boyolali, 20-06-1972
NIK : 360312 600672 0019
NO KK : 360312 130609 0042
Agama : Islam
Alamat : Perum Glora Mustika Asih Blok A-3/23 RT. 009/003
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Data/Dokumen yang bersangkutan benar bahwa terdapat
perbedaan penulisan Nama Ayah pada Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan diatas tertulis
SUCIPTO sedangkan nama lengkapnya Adalah CIPTO SUTRISNO DALMIN.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EMAN
Agama : Islam
No KTP : 3603120101500002
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat RT 02/01
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah atas dasar Akta Pembagian Hak
Bersama no. 691/2012 seluas 125 M2 C Desa nomor: 923 Persil 79 D12. Terletak di Kap. Gelam
Barat Rt 02/01 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT
PBB tanah tersebut NOP. 36.19.090.014.001.0414.0 masih atas nama USLAN dan PBB tersebut
sedang diproses mutasi sebagian kepada EMAN.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WOTO SISWANTORO

Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro, 21-01-1976
Agama : Islam
No KTP : 360312 210176 0001
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat RT. 004/001
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah asal Akta Jual Beli Nomor :
337/2015 seluas 40 M2 C Desa nomor : 51 Persil 58 D, Terletak di Kp. Gelam Barat RT. 004/001
Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah
tersebut belum di pecah dan belum di balik nama.

..........................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRIYATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Pati,16-06-1968
Agama : Islam
No KTP : 3671084107680013
Alamat Tinggal : Kp.Doyong Rt.007/003
Kel.Gembor Kec.Priuk Kota.Tangerang.
Benar bahwa nama tersebut diatas terdapat kesalahan luas Tanah menurut ukuran ulang
jumlah luas tanah yang sebenarnya 864 M,habis tak tersisa. Berdasarkan keterangan yang
bersangkutan bahwa tanah asal Akta Jual Beli Nomor : 437/2015 seluas 432 M 2 C Desa nomor :
49/d.12 Persil 231, Terletak di Kp. Gelam Timur Rt.002/003 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar
Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut belum di pecah dan belum di
balik nama.

..........................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : Drs.SULEWI
Tempat/Tgl. Lahir : Pati,09-12-1963
NIK : 3603120912630002
Alamat : Vila Regensi II Blok FD-25/21 Rt.002/010
Desa Gelam Jaya kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang
.
Benar bahwa nama tersebut diatas terdapat kesalahan luas Tanah menurut ukuran ulang
jumlah luas tanah yang sebenarnya 864 M,habis tak tersisa. Berdasarkan keterangan yang
bersangkutan bahwa tanah asal Akta Jual Beli Nomor : 406/2013 seluas 432 M 2 C Desa nomor :
49/d.12 Persil 231, Terletak di Kp. Gelam Timur Rt.002/003 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar
Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut belum di pecah dan belum di
balik nama.

..........................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ENOK
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah asal Akta Pembagian Hak
Bersama (APHB) Nomor : .......................... seluas 144 M 2 C. Desa No. : 923 Persil : 79 D 12,
Terletak di Kp. Gelam Barat RT. 002/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut belum di pecah dan belum di balik nama.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MONALISA PUTRI

NIK :-
Agama : Islam
Alamat : Permata Tng Blok FE-11/41 Rt.012/010
Tangerang, Berdasarkan Keterangan Rt/Rw Setempat benar Bahwa orang Tesebut di atas Belum
Memiliki KTP,Sampai dengan Surat ini di Keluarkan.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : = PENGURUSAN SURAT PINDAH ===========

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RAFIKA DURI

Tempat/Tgl Lahir : Bagan Siapi Api,11-08-1991
NIK : 3603125108910007
Agama : Budha
Alamat : .Vila Regensi TNG II Blok AB-6/7 Rt.002/005
pernah sekolah.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : IIS SULISTIANI

NIK : 360312 510976 0003
Agama : Islam
Alamat : Villa Regensi TNG II Blok FH-1/2 RT, 004/011
Tangerang, Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan, Bahwa Tanah dengan bukti kepemilikan
Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor : 12162, SPPT PBB Nomor : 36.19.090.014.002-2572.0
Luas Tanah 96 M2, bahwa benar telah berdiri bangunan diatas tanah tersebut seluas 21 M 2,dan
diperuntukan sebagai rumah tinggal.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ---------------- Peningkatan Hak Sertifkat ---------------------

........................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah dengan Akta Hibah Nomor : 380/2012 atas nama UNDIAH yang terletak di
Kp. Gelam Barat RT. 002/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, bahwa
tanah seluas 265 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas 100 M2.
Gelamjaya,08 Mei 2015

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUYADI
NIK : 3603122707740011
Agama : Islam
Tanah/rumah dengan Akta Jual Beli Nomor : 975/2013 atas nama SUYADI yang terletak di
Kp. Gelam Barat Rt.005/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, bahwa
tanah Seluas 42 M2 atas nama tersebut belum memiliki SPPT/PBB.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah dengan Akta Jual Beli Nomor : 764/2015 atas nama SRI SUPARTINI yang
terletak di Kp. Gelam Barat RT. 002/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, bahwa tanah seluas 38,85 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas 38 M2.
Gelamjaya,08 September 2015

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah dengan Akta Jual Beli Nomor : 140/2014 atas nama MUZAKKIR HUSAN
yang terletak di Kp. Gelam Barat RT. 002/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, bahwa tanah seluas 36 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas 36 M2.
Gelamjaya,08 Mei 2015

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RAFIKA DURI

NIK : 3603125108910007
Agama : Budha
pernah sekolah.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RAFIKA DURI

NIK : 3603125108910007
Agama : Budha
pernah sekolah.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BINTARI YULI ASTUTI

Tempat/Tgl Lahir : Bantul,25 Juli 1995
NIK : 3603126507950006
Agama : Islam
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas KTP-
EL Masih dalam proses/belum jadi sampai dengan saat ini.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawahini :
Nama : M U L D I, SE
Jabatan : Kepala Desa Gelamjaya
Nama : ELFIRA EVIE FEHR

Alamat : Villa Regency II Blok FD 9/29, RT 003/010
Istri dari almarhum :
Nama : PAUL M KALIGIS

Tempat/Tgl Lahir : Bandung,24-04-1940
Pangkat Golongan : PELTU
NRP/NIP/NPP : 407934
No Pensiun : 319-37/18-VI/1989
Alamat : Villa Regency II Blok FD 9/29, RT 003/010
Instansi : ..................................................
Meninggal Dunia Pada Tanggal 26 Mei 2014
Menerangkan Dengan Sebenarnya Belum Menikah Lagi
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata tidak
sesuai dan terjadi seatu permasalahan maka hal tersebut menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan para saksi dan pihak manapun serta sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : FURI HANDAYANI

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 14-05-1976
NIK : 360312 540576 0014
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang II Blok DB-4 No. 35 RT. 002/020
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan dan data/dokumen yang bersangkutan bahwa nama
orang tua (Ibu) orang tersebut diatas adalah PARINEM sesuai yang tercantum pada Buku Nikah.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SIMIWATI
Tempat/Tgl Lahir : Mempawah,14-03-1947
Alamat : Jl.GN Sahari XI No.19 Rt.017/003
Kel.Gunung Sahari Utara Kec.Sawah Besar – Jakarta Utara.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah asal Akta Hibah Nomor : 460/2015
seluas 300 M2 C. Desa No. : 555 Persil : 3D , Terletak di Kp.Jambu Rt.001/004 Desa Gelamjaya
Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB No.36.19.090.014.002-
0013.0 atas nama DJOUNG MAU KIE luas yang sebenarnya setelah pengukuran tanah tersebut
adalah 600 M

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak : CV. SUMBER TEKNIK

NPWP : 02.484.756.8-418.000
Alamat : Vila Tomang Baru Blok N-1 No. 63
Tidak berada pada alamat/lokasi tempat usaha ataupun kegiatan berdomisili pada alamat
tersebut di atas

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak : SUMIARSA/UD.KARYA SEHAT MURNI SEJATI

NPWP : 07.129.552.1-418.000
Alamat : Puri Agung Permai Jl. Agung IV C-18/41
Tidak berada pada alamat/lokasi tempat usaha ataupun kegiatan berdomisili pada alamat
tersebut di atas

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JULFIANDA
NIK : 360312 020798 0004
No. KK : 360312 040907 0092
Agama : Budha
Alamat : Permata Tangerang Blok ED/29 RT. 004/019
Kabupaten Tangerang, dan sampai surat keterangan ini dikeluarkan bahwa Orang tersebut diatas
belum wajib memiliki Katu Tanda Penduduk (KTP) karena usianya belum Genap 17 Tahun.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EVA DONATILA EVLINE

Tempat/ Tanggal Lahir : Pontianak, 10-10-1973
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Kristen
Alamat KTP : Vila Regensi Tng II FD-19/18 Rt.002/010
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa benar orang tersebut tidak bekerja/Mengurus Rumah
Tangga.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SURIJA HADI CHANDRA

NIK : 3671011001670001
Alamat : Benteng Makasar I No.9 Rt.001/009
Kel.Sukarasa Kec.Tangerang Kota.Tamgerang
Berdasarkan surat keterangan Rt/Rw dan data yang ada bahwa tanah asal Sertipikat Nomor :
6948 seluas 36 M2 Terletak di Vila Regensi Tangerang II Blok EA-10 No.29 Rt.004/007 adalah
benar Atas Nama: PE LIE terletak di Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang, dan SPPT PBB No.36.19.090.014.006-3855.0 atas Nama MUKRI LUKMAN

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :RASMAH
Agama : Islam
No KTP : 360312 641261 0001
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah/rumah dengan bukti
kepemilikan Akta Jual Beli Nomor : ................ seluas 90 M2 C Desa Nomor: 632 Persil 37 D 12.
Terletak di Kp. Gelam Tengah RT. 003/002 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut NOP. 36.19.090.014.001.0200.0 masih atas nama
PEDES dan SPPT PBB tersebut Belum diproses mutasi kepada RASMAH.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI MULYONO

Tempat/Tgl Lahir : Sragen,20-11-1974
NIK : 360312 2011740002
No. KK : 360312 2406090051
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok EA-6/16 Rt.005/007
Kabupaten Tangerang,dan bahwa nomor NIK : 3603122011740002 tersebut adalah nama yang
bersangkutan.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUKISMI
Tempat/ Tanggal Lahir : Klaten, 07-05-1979
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Tanah asal AJB Nomor : 513/2014
SPPT-PBB atas nama orang tersebut diatas luas 160 M2 Belum Terbit atau Masih dalam proses.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

NIK : 360312 591166 0003
Agama : Islam

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

NIK : 360312 591166 0003
Agama : Islam

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DIDI ROSMAYADI

Tempat/Tgl Lahir : Ciamis,01-06-1971
NIK : 3603120106710001
Agama : Islam
Pekerajaan : Wiaraswasta
Alamat : Kp.gelam Barat Rt.002/001
orang tersebut diatas Benar Saat berstatus Duda Cerai Mati

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah dengan Akta Jual Beli Nomor : 227/2008 atas nama ROHMAT yang terletak
di Kp. Jambu RT. 003/004 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, bahwa
diatas tanah seluas 130 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas 40 M2, yang telah dibangun
sendiri.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak SUROTO dan Bapak ADI SATRIO adalah sebagai Ketua dan Bendahara KPM Di
RW. 021 Blok CB Perum Permata Tangerang Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang..

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak SUKARDIMAN dan Bapak KUSNANTO adalah sebagai Ketua dan Bendahara KPM
Di RT. 007 RW. 021 Blok CB Perum Permata Tangerang Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DJEIMS KARTIONO

Tempat/Tgl. Lahir : Luwuk, 14-01-1969
NIK : 367112 140169 0004
Agama : Kristen
Alamat : Metro Permata I M-1/50 RT. 003/007
Kel. Pondok Pucung Kec. Karang Tengah Kota Tangerang.
Tanah/rumah dengan Bukti Kepemilikan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor : 6888 atas
nama DJEIMS KARTIONO yang terletak di Perum Permata Tangerang Blok DC-01 No. 88 RT.
004/008 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwa SPPT PBB orang
tersebut diatas belum pernah/tidak terbit.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN DOMISI LI

Bahwa Benar Kantor Sekretariatan KPM PERMATA SEJAHTRA terletak di RT.001/021

Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak : CV. ADJIE PRATAMA MUSTIKA

NPWP : 02.823.841.8.418.000
Alamat : Jl. Baru Vila Regensi II Tangerang NO..12i
Sampai saat ini TIDAK DITEMUKAN KEBERADAANNYA.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIYANTO
TTL : Purworejo, 24-06-1980
No. KK : 360312 030509 0029
NIK : 360312 240680 0006
Agama : Islam
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok CB-14/39 RT. 005/021
Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang.
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan Yang bersangkutan bahwa Nama Ibu Kandung orang
tersebut diatas adalah SUPIAH.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAZAMATI DAELY

TTL : Nias, 05-08-1967
NIK : 3603120508670008
Status : Kawin
Agama : Kristen
Alamat KTP : Vila Tangerang Regensi II Blok FC-3/38 Rt.007/009
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan Pengantar Rt/Rw Dan data yang bersangkutan bahwa
Benar Orang tersebut diatas Belum Memiliki SPPT/PBB ( Mengontrak ).

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : APAN HIDAYANA

TTL : Cianjur,07-07-1978
NIK : 3603120707780024
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.Gelam Tengah RT.003/002
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan/Pengantar RT/RW setempat dan Data/Dukumen
yang bersangkutan bahwa Benar Nama Lengkap MALIHAH adalah ibu Kandung Orang tersebut
diatas yang tidak tercantum di dalam data kartu keluraga atas nama APAN HIDAYANA .
Surat Keteranga ini dibuat untuk Keperluan :
--------------------------------------- Pengurusan BPJS Ketenaga

Kerjaan---------------------------------------

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KASIHANI GULO

TTL : Gunung Sitoli, 23-07-1988
NIK : 3173066307880012
Status : Kawin
Agama : Kristen
Alamat KTP : Jl Danau Ranau IX Blok FB 1/39 Vila Regensi TNG II
Adalah benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk desa Gelamjaya Kecamatan
Pasarkemis Kabupaten Tangerang,dan berdasarkan data ( dokumen ) yang bersangkutan orang
tersebut benar pindahan dari Kampung Pangkalan Rt.01 RW0 2 Seimanan Kalideres.
Surat Keteranga ini dibuat untuk Keperluan :
--------------------------------------- PENGAMBILAN BPKB---------------------------------------

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak : NURJEN. H

NOP : 36.19.090.014.001-0068.0 :
Letak Objek Pajak : Kp. Gelam Wetan RT. 000/000
Luas : 16.653 M2
Menerangkan Benar Bahwa Lokasi Tanah atau Letak Objek Pajak Tersebut diatas berada di
Wilayah Kelurahan Kutajaya bukan berada di Desa Gelamjaya.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak SURATO dan Bapak ADI SATRIO.S adalah sebagai Ketua dan Bendahara KPM
PERMATA SEJAHTRA Di RT. 001 RW. 021 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang.

MULDI,SE.
DESA GELAM JAYA
Nama : HJ. SITI ALIATUL FATIMAH

NIK : 3603125107720008
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutans serta keterangan yang bersangkutan
bahwa yang bersangkutan tidak Mempunyai Ijazah/Tidak Sekolah.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : JUMANAH
NIK : 3603124507550005
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : HJ.HAMIMAH
NIK : 3603124211380001
Agama : Islam

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : MUNENG
NIK : 3603126308730004
Agama : Islam

....................................
DESA GELAM JAYA
Nama : YESNEL
Tempat/Tgl Lahir : Bukit tinggi,08-08-1954
NIK : 3603124808540003
Agama : Islam
Alamat : Villa Regensi TNG II Blok FH IX /21 RT 005/011
Tangerang. Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan serta keterangan yang bersangkutan

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak KARNO dan Bapak PRAYITNO adalah sebagai Ketua dan Bendahara KPM VTB
MANDIRI di RW. 017 Vila Tomang Baru Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang.

.......................................
DESA GELAM JAYA

Bahwa Benar Kantor Kesekretariatan KPM VTB MANDIRI berdomisli/terletak di Vila

Tomang Baru RW. 017 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA

Bahwa Benar Kantor Kesekretariatan KPM ABDI KARYA berdomisli/terletak di Kp.Gelam

Timur RT.007/003 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak SUGIYANTO dan Bapak RONI FACHRUROZI adalah sebagai Ketua dan
Bendahara KPM ABDI KARYA di Kp.Gelam Timur RT.007/003 Desa Gelam Jaya Kecamatan
Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak PURWOKO dan Bapak CECEP AMIRUDDIN adalah sebagai Ketua dan Bendahara
KPM TOMANG SEJAHTERA di Vila Tomang Baru RW.013 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar
Kemis Kabupaten Tangerang.

.......................................
DESA GELAM JAYA

Bahwa Benar Kantor Kesekretariatan KPM TOMANG SEJAHTERA berdomisli/terletak di

Vila Tomang Baru RW.013 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUCHTAR EFFENDI

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 08 Juni 1968
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-7/11 RT. 002/021
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan ( MUCHTAR EFFENDI Bin
MANSURDIN) adalah suami sah dari ( RUDATIN SETIOWATY Binti TUNUT PARYONO)
berdasarkan Kutipan /Akta Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Pasar Rebo Kota Jakarta Timur,
Nomor 526/09/I/1994. Bahwa RUDATIN SETIOWATY Binti TUNUT PARYONO telah
meninggalkan kediaman bersama sejak tanggal 23 April 2013 dan hingga Kini tidak diketahui
dengan jelas dan pasti keberadaan/alamatnya (Ghoib).
Demikian surat keterangan ini di buat dan agar dapat digunakan seperlunya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum adanya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HJ. HAMIMAH

NIK : 360312 421138 0001
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa orang tersebut
diatas Benar berstatus Janda Cerai Mati dari Almarhum Muhamad Keduk.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :JUMANAH
NIK : 360312 450755 0005
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa orang tersebut
diatas Benar berstatus Janda Cerai Mati dari Almarhum Saleh.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Benar Pekerjaan Perbaikan Saluran Air oleh CV. Mustika Makmur yang semula berlokasi di
Kp. Gelam Timur RT. 001/003 akan di Pindahkan ke lokasi Kp. Gelam Timur RT. 004/003 Desa
Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak : MAD HUSEN

NOP : 36.19.090.014.002-1594.0 :
Letak Objek Pajak : Jl.AMD Rt.00 Rw.00
Luas : 88 M2
Menerangkan Bahwa Lokasi Tanah yang di SPPT/PBB berbeda Luas Dengan Di Akta Jual
Beli Nomor : 427/2010 Luas keseluruhan 76 M2

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama Wajib Pajak :KIRNA

NOP : 32.19.090.006.003-1706.0
Letak Objek Pajak : Kp. Gelam Wetan II
Luas di SPPT : 94 M2
Menerangkan Bahwa Lokasi Tanah yang di SPPT/PBB berbeda Luas Dengan Di Akta Jual
Beli Nomor : 426/2010 Luas keseluruhan 80 M2

......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah dengan bukti kepemilikan Akta Jual Beli nomor : 426/2010, PPAT Camat
Pasar Kemis Drs. Tisna Hambali, SH., M.Si. Hari Kamis Tanggal 11 Nopember 2010, atas nama
NURHAMIDAH yang terletak di Kp. Gelam Barat RT. 005/001 Desa Gelamjaya Kecamatan
Pasarkemis Kabupaten Tangerang, bahwa tanah seluas 80 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas
80 M2.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMMAD SHOLEH

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Karang, 04-04-1975
NIK : 3603120404750001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Guru Ngaji
Alamat : Puri Agung Permai Blok.C-21/116 RT. 007/012
Tangerang, Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas sudah
tidak lagi bekerja sebagai Karyawan Swasta melaikan sekarang pekerjaannya adalah sebagai Guru
Ngaji.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
PM 1
SURAT KETERANGAN
Nama : DWI DARSONO

Agama : Islam
Jl. Granit Kumala 5.7/15 KBD RT. 005/015 Desa Petikan Kec. Driyorejo Kab. Gresik – Jawa Timur,
dengan seorang Perempuan :
Nama : MIRNA PUJI RAHAYU
Agama : Islam
Pekerjaan : --
Alamat KTP : Jl. Granit Kumala 5.7/15 KBD RT. 005/015
015 Desa Petikan Kec. Driyorejo Kab. Gresik – Jawa Timur.

..........................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ELLYANI MARDIAH

Tempat/Tgl Lahir : Tubohan,15-08-1968
NIK : 3603125508680007
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-05/39 Rt.05/021
Tangerang, Berdasarkan data ( Dokumen ) yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas masih
tinggal di alamat yang sama.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk : --------------Pengambilan BPKB Mobil -----------------------
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
Nomor : ............ /Dispen/DSGJ/2015

Lamp : --
H a l : PERMOHONAN DISPENSASI
K e p a d a Yth.
Di
TEMPAT
Sehubungan akan diselenggarakannya Pelatihan dan Apel Siaga Hari Tanggung Bencana
pada tanggal 07-08 Oktober 2015, Maka dengan ini kami selaku Kepala Desa Gelamjaya
Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon kepada Bpk/Ibu Pimpinan Perusahaan/Instansi
agar sudi kiranya memberikan Dispensasi sesuai dengan ketentuan perusahaan/intansi yang
berlaku, Kepada :
Nama : ...........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamain : ...........................................................................
Nama Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Tinggal Sekarang : ............................................................................
Demikian surat Permohonan Dispensasi/ ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Gelam Jaya, 05 Oktober 2015

................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Bapak SOEBEKTI dan Bapak SWIJAYA TAN adalah sebagai Ketua dan Bendahara KPM
TOMANG BERHIAS di Vila Tomang Baru Blok AD NO. 12 A RW. 013 Desa Gelam Jaya

.......................................
DESA GELAM JAYA
SUSUNAN KEPUNGURUSAN
KPM TOMANG BERHIAS
1. PELINDUNG : KEPALA DESA GELAM JAYA
2. PENASEHAT : KETUA RW. 013
3. KETUA : SOEBAKTI
4. SEKRETARIS : ARIEF
5. BENDAHARA : SWIJAYA TAN
6. ANGGOTA : 1. HAMZAH
2. SUGIANTO
Demikian Susunan Kepengurusan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Ketua KPM Tomang Berhias

Kepala Desa Gelam Jaya
.............................................. SOEBAKTI
DESA GELAM JAYA
7.

Bahwa Benar Kantor Kesekretariatan KPM TOMANG BERHIAS berdomisli/terletak di Vila

Tomang Baru AD NO. 12 A RW. 013 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LAINA
NIK : 3603126209460001
Agama : Kristen
Pekerajaan : Karyawan swasta
Alamat : .Permata Tng Blok CB-7/7 Rt.002/021
pernah sekolah.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JUANG BUDIANTO PARDEDE

Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : --
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-8/41 Rt.003/017
. Desa Gelam jaya Kec.Pasar Kemis Kab.tangerang.
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Keterangan pengantar Rt/RwDan keterangan yang bersangkutan
bahwa orang tersebut diatas Benar Saat ini Tidak bekerja Atau tidak memiliki Pekerjaan.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YO TIUNG SU (Alm )

Jenis Kelamin :-
Tempat/Tgl Lahir :-
Agama :-
Status Kawin :-
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : -
Alamat : -.
Benar bahwa nama tersebut diatas selama hidupnya belum pernah memiliki NPWP juga belum
pernah menyampaikan SPPT karena penghasilannya di bawah penghasilan tidak kena pajak (PTKP),

YO TONO
...................................
Materai
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SARNADI B AYAT

Agama : Islam
Bahwa Benar Saudara SARNADI itu adalah anak dari AYAT dan sebelum pemekaran bertempat
tinggal di Kp. Gelam RT 14/03 Kelurahan Kutajaya Pasarkemis Tangerang.dan sekarang setelah
pemekaran alamat tersebut berubah menjadi Kp. Gelam Timur RT 004/003 Desa Gelamjaya Kec.
Pasarkemis Kab. Tangerang
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI MUTMAINAH

NIK : --
Agama : Islam.
Pekerajaan : --
Alamat : Perum Permata Tng Blok. DB-09 No: 39 RT. 005/020
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataannya bahwa orang tersebut diatas belum Masuk kartu
keluarganya ( KK ) masih bayi sudah meninggal
Gelamjaya, 19 Nove4mber 2015

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam jaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang,
Nama : I NYOMAN KARMANA

Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 28-11-1969
NIK : 360312 281169 0009
Agama : Hindu
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FH-2/27 RT. 002/011
Desa Gelam jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk desa Gelam jaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, Bedasarkan Data/Dokumen yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas
Terdapat kesalahan penulisan alamat tinggal pada KTP tertulis Vila Regengi TNG II Blok FH-2/27
RT. 002/011 dan yang benar adalah Vila Regensi TNG II Blok FH-2/27 RT. 002/011 Desa Gelam
jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Gelam jaya, 07 Desember 2015

Kepala Desa Gelam jaya
...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :MUHLI
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Tanah asal Akta Hibah Nomor :
978/2015, Luas keseluruhan Kurang Lebh 60 M2 Bahwa SPPT-PBB atas nama orang tersebut diatas
Tidak/Belum Terbit.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
PAUD MAWAR 21 berdomisli/terletak di Jalan Anugerah II RT. 001/021 Permata

Tangerang Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang dan benar bahwa Surat
Izin Operasionalnya masih dalam proses pengurusan di DIKNAS Kab. Tangeang.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :MUHLI
Agama : Islam
Tidak/Belum Terbit.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :MUHLI
Agama : Islam
Tidak/Belum Terbit.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LILIS HALIM

Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor,28-05-1961
Agama : Budha
Alamat Tinggal : STR Mas Barat II B BLK H 13/3 Rt.001/008
Kelurahan Sunter Jaya Kecamatan Tanjung Priok – Jakarta Utara.
Tangerang. Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa lokasi Tanah asal Hak Guna
Bangunan Nomor : 2347 berada/berlokasi di Vila Tomang Baru Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar
kemis Kabupaten Tangerang.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M U L D I,SE
Jabatan : Kepala Desa Gelamjaya
Alamat Kantor : Kulon Progo, 19-07-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : --
bahwa orang tersebut diatas Benar Saat ini Tidak bekerja Atau tidak memiliki Pekerjaan.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MAYA OKTAVIA

Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam timur Rt.005/003
bahwa orang tersebut diatas Benar Saat ini Tidak tinggal di kp. Gelam timur Rt. 005/03 desa
gelamjaya dan sekarang tinggal di Kp. Ledug Rt. 005/003 kelurahan Alam Jaya kec, Jati uwung Kota
Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AGUSTINI
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam timur Rt.03/03
bahwa orang tersebut diatas Benar Saat ini Tidak tinggal di kp. Gelam timur Rt. 03/03 desa
gelamjaya dan sekarang tinggal di Kp. Ledug Rt. 003/003 kelurahan Alam Jaya kec, Jati uwung Kota
Tangerang.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NANA JULIANA

Agama : Islam
Alamat Tinggal : Perum Permata Tng Blok CA-11/72 Rt.004/022
Dengan in menyatakan benar Yang bersangkutan mempunyai tanah./ rumah dengan SPPT
No.36.19.090.014.001-1252-0 sertifikat Hak Milik No.08162 Luas tanah Keseluruhan : 76M,Luas
Bangunan................yang Terletak Di Perum Permata Tangerang Blok CA-11No.72 Rt.004/022 Desa
Gelam jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
Benar Tanah / Rumah Tersebut:
1.Tanah Tersebut Tidak Dalam sengketa
2.Tanah Tersebut Belum Pernah Dijual Belikan
3.Tanah Tersebut Belum Pernah Dihibahkan
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :---Laporan Kehilangan sertifikat SHM No.08162—
Demikian Surat keterangan Ini Kami buat Dengan sebenarnya Dan dapat digunakan Dengan
Semestinya.

M U L D I ,S
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NANA JULIANA

Agama : Islam
Alamat Tinggal : Perum Permata Tng Blok CA-11/72 Rt.004/022
No.36.19.090.014.001-1252-0 sertifikat Hak Milik No.08162 Luas tanah Keseluruhan : 76M,Luas
Bangunan................yang Terletak Di Perum Permata Tangerang Blok CA-11No.72 Rt.004/022 Desa
Gelam jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
Benar Tanah / Rumah Tersebut:
1.Tanah Tersebut Tidak Dalam sengketa
2.Tanah Tersebut Belum Pernah Dijual Belikan
3.Tanah Tersebut Belum Pernah Dihibahkan
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :---Laporan Kehilangan sertifikat SHM No.08162—
Semestinya.

M U L D I ,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUBUR
NIK : 3603121802680004
Agama : Islam.
Alamat : Kp.Gelam Timur Rt.004/003
Kabupaten Tangerang, berdasarkan penagantar Rt/Rw dan Laporan Yang Kami terima,benar bahwa
orang tersebut diatas saat ini telah berada di luar kota.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : pengambila BPKB motor atas nama ALIYAH

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMMAD BAHRUDIN YUSUF

Tempat/Tgl Lahir : Pati, 11-06-1999
NIK : --
Agama : Islam.
Pekerajaan : --
Alamat : Vila regensi Tng II Blok FD-8/22 Rt.007/010
Kabupaten Tangerang, berdasarkan penagantar Rt/Rw dan Laporan Yang Kami terima,benar bahwa
orang tersebut diatas saat ini sudah tidak tinggal di Vila Regensi Tng Ii Blok Fd-8/22 Rt.007/010
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : pengurusan surat ahli waris

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JONAL SOETEJA

Agama : Kristen
Alamat : Vila Tomang Baru Blok J-2/3 Rt.003/015
Tangerang, berdasarkan Keterangan dari dinas kependudukan catatan sipil Kab.Tangerang bahwa
KTP orang tersebut diatas masih dala proses pembuatan.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMMAD YUNUS

Tempat/Tgl Lahir : Kupang, 01-07-1967
NIK : 3603120107670010
Agama : Islam.
Pekerajaan :-
Alamat : Vila Regensi Tangerang II Blok AE-1/33 Rt.001/007
Kabupaten Tangerang, berdasarkan pernyataan yang bersangkutan serta surat pengantar dari RT dan
RW setempat bahwa orang tersebut diatas saat ini sudah tidak lagi bekerja sampai dengan saat
sekarang ini.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan bahwa Data KTP-EL :
Nama : KEVIN ELLADO

Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang,30-06-1987
Agama : Budha
NIK : 3603123006870002
Alamat Tinggal : Jl.Krakatau Utara Blok L-4/2 Vila Tomang Baru Rt.002/014
No.36.19.090.006.003-6204.0 sertifikat Hak Milik No.10149 dan IMB Nomor : 648.3/69-DPU/1996
Luas tanah Keseluruhan : 72 M,Luas Bangunan 36 yang Terletak Di Vila Tomang Baru Blok L-04
No.02 Rt.002/014 Desa Kutajaya. Benar bahwa sertifakat hak milik serta SPPT tersebut adalah sama
dengan alamat di KTP-EL.
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :---KE BANK —
Semestinya.

M U L D I ,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WASRIAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 01-11-1969
Agama : Islam
NIK : --
Alamat Tinggal : Vila Tomang Baru Blok E-1/6 Rt.004/013
RW setempat bahwa orang tersebut diatas tidak pernah lulus sekolah.
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PENGURUSAN AKTA KELAHIRAN —
Semestinya.

M U L D I ,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI SAHUROH

NIK : 3603126409620003
Agama : Islam
Status : Kawin
Cerai Mati dari Almarhum AMANUDIN.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ASNELI
Agama : Islam
Nomor KTP. : 360316505810011
Alamat : Kp.Gelam Tengah Rt.001/002.
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis. Kab. Tangerang
Cerai Hidup.
mestinya.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RAVINDRA VERNANDO

Tempat/Tgl Lahir : Jati, 19-04-1991
Agama : Islam
Status Kawin : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
Nomor KTP. : 3603121904910006
Alamat : Perum Puri Agung Permai Blok C-24/186 RT. 005/012
RW setempat bahwa orang tersebut diatas BELUM MEMILIKI ANAK BIOLOGIS.
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PENDAFTARAN BINTARA POLRI KHUSUS
PENYEDIK PEMBANTU —
Semestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MA ARIF
Tempat/Tgl Lahir : Bojonegoro, 10-05-1976
Agama : Islam
Nomor KTP. : 360312 1005760001
Alamat : Perum Permata Tng Blok. DB- 10 No: 24 RT. 004/020
RW setempat bahwa orang tersebut diatas Memiliki surat akte jual beli ( AJB ) Dengan alamat
Kutajaya Di pajak bumi dan bangunan ( SPPT-PBB ) Dengan alamat Desa Gelamjaya bahwasanya
benar orang tersebut di atas pemilik ke dua surat tersebut di atas.
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PENGAJUAN KREDIT KE ( BANK ) —
Semestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
PM 1
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI NGAISAH

NIK : 360312 630191 0004
Agama : Islam
Kp. Nabin RT. 004/002 Desa Purworejo Kec. Candi Mulyo Kabupaten Mangelang Jawa Tengah,
dengan seorang Laki-laki :
Nama : MIRNA PUJI RAHAYU
Agama : Islam
Pekerjaan : --
Alamat KTP : Jl. Granit Kumala 5.7/15 KBD RT. 005/015
015 Desa Petikan Kec. Driyorejo Kab. Gresik – Jawa Timur.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI NGAISAH

NIK : 360312 630191 0004
Agama : Islam
Nama Perusahaan : PT. SHYANG YAO FUNG
Pernikahan/Akad Nikah pada hari Kamis Tanggal 05 Mei 2016 di Kp. Nabin RT. 004/002 Desa
Purworejo Kec. Candi Mulyo Kabupaten Mangelang Jawa Tengah dan kepadanya mohon agar di
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ------------------ Permohonan Cuti Nikah --------------------

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAGAS ADITAMA PUTRA M

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 10 Oktober 1997
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603121010970006
Alamat : Vila Tomang Baru Blok J-1/10 Rt.001/015
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PENDAFTARAN BINTARA POLRI —
Semestinya.

M U LD I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ADHIYA CAHYA NINGRUM

Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603125410980002
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok FD-13/07 Rt.001/010
Semestinya.

M U LD I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ALEX PERNANDO

Agama : Kristen
Nomor KTP. : 3603121910950003
Alamat : Vila Tomang Baru Blok L-1/40 Rt.002/014
Semestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JONATHAN BERLIAN HANOYO

Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMA
Nomor KTP. : 3603122308960005
Alamat : Vila Tomang Baru Blok B-1 No.24 RT. 001/013
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PERSYARATAN PENDAFTARAN POLRI —
Semestinya.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMAD ISHAK

Agama : Islam
No KTP : 360312 170865 0004
kepemilikan Akta Jual Beli Nomor : 378/2007 seluas 79 M 2. Terletak di Kp. Gelam Tengah RT.
003/002 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB
tanah tersebut NOP. 36.19.090.014.002.1596.0 masih atas nama H. MUKTI dan SPPT PBB tersebut
tidak terbit lagi atau Belum diproses mutasi kepada MUHAMAD ISHAK.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LUGAS BENING PAKARTI

Agama :Islam
Pekerjaan : --
Nomor KTP. : 3603121607980012
Alamat :Vila Tomang Baru Blok B-1 No.15 RT.001 RW.013
Desa gelam Jaya kec.pasar Kemis Kab.Tangerang
Surat Keterngan Ini di Gunakan untuk :--- PERSYARATAN PENDAFTARAN POLRI —
Semestinya.

.......................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Benar bahwa hubungan antara H. Usman dengan H. Mursaid Bin Boncel ( Alm ), adalah
Anak Dan Ayah Kandung

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : A.DIENA SRI ANDRAWATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jember, 13-01-1049
Agama : Katholik
NIK : 3603125301490001
Alamat Tinggal : Vila Regensi Tng II Blok EA-14/20 Rt.003/007
RW setempat bahwa benar orang tersebut diatas saat ini berstatus janda/tidak bersuami.
Semestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ROMASTA SINAGA

Tempat/Tgl Lahir : Dair, 24-07-1966
Agama : Katholik
Pekerajaan : Mengurus rumah tanga
Alamat : Vila Regensi Tng II blok.EA-09 No:14 RT. 004/007
KK orang tersebut diatas masih dala proses / pembuatan.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RUTDEBORA PURBA

Tempat/ Tanggal Lahir : P. Siantar, 07-04-1974
NIK : 360312 470474 0009
Agama : Kristen
Alamat KTP : Vila Regensi Tangerang II Blok FG-4/22 RT. 010/011
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa benar orang tersebut diatas saat ini SUDAH TIDAK
BEKERJA SEBAGAI KARYAWAN SWASTA LAGI.
Suarat Keterangan ini di gunakan untuk keperluan : ----------- PENGURUSAN PASPORT ------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PRETI MASRIANI BR TINDOAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Sidamanik, 26-09-1974
NIK : 360312 470474 0009
Agama : Kristen
Alamat KTP : Vila Regensi Tangerang II Blok FG-14/5 RT. 010/011
Suarat Keterangan ini di gunakan untuk keperluan :
---------------------------------- MELANJUTKAN PENDIDIKAN ANAK
-----------------------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RETTA VALENTINE

Agama : Katholik
Alamat : Vila Regensi Tng II blok.EA-09 No:14 RT. 004/007
KK orang tersebut diatas masih dala proses / pembuatan.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUSIRAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Magetan,25-06-1969
NIK : 360312 6508690005
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.gelam Tengah Rt.003/002
---------------------------------- MELANJUTKAN PENDIDIKAN ANAK YANG BERNAMA RIRI
ANDRIANI -----------------------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUKHTAR
Tempat/ Tanggal Lahir : Aceh Tenggara,18-08-1963
NIK : 360312 1308630002
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok DC-13/16 Rt.002/008
BEKERJA SEBAGAI KARYAWAN SWASTA LAGI. Dengan Penghasilan + Rp. 800.000
---------------------------------- MELANJUTKAN PENDIDIKAN ANAK YANG BERNAMA
GIOLIA ARSY ROBBIYAH -----------------------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WAKINAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Purbalingga,03-09-1966
NIK : 360312 4309660002
Agama : Islam
Pekerjaan :-

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANDI
NIK : 360312 1504580001
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.Gelam Barat Rt.002/001
Tangerang, Bahwa benar orang tersebut telah Meninggal Dunia pada hari Rabu tanggal 11 Mei 2016
dan telah di makamkan pada jam 17:30 WIB di pemakaman umum Kp.Gelam Barat Rt.004/001
---------------------------------- PENGURUSAN ASURANSI JIWA -----------------------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan Akte Jual Beli No. 30 Tahun 2009 :
Nama : MAMAT/ AMAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat KTP : Kp. Gelam Timur RT.003/003
Selaku Penjual ( Pihak I )
Nama : SRIYADI
Tempat/ Tanggal Lahir : Klaten, 11-05-1965
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Gelam Timur RT.003/003
Selaku Pembeli ( Pihak II )
Menerangkan bahwa untuk arsip/dokumen Akte Jual Beli Nomor 30 tahun 2009 TTD bapak
camat Drs.Ari Novi ,MM di Desa gelamjaya tidak diketemukan karena Desa Gelamjaya pada itu
kemungkinan asip tersebut terkena dampak banjir sehingga data tersebut tidak diketemukan (hilang
atau rusak)
Dan untuk itu kami memohon bantuan dari bapak Camat Pasarkemis untuk membantu hal tersebut

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MARSIDI
Tempat/ Tanggal Lahir : Kotabumi, 21-08-1981
Agama : Islam
No KTP : 3603122108810008
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Timur Rt.008/003
Tangerang. Berdasarkan keterangan pengantar Rt/Rw setempat benar bahwa Tanah / Rumah dengan
luas 100 M2 yang Terletak di Kp. Gelam Timur Rt.008/003 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT/ PBB tersebut masih atas nama DHIM,dan SPPT/ PBB
tersebut belum di balik nama / mutasi

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HJ. USNIYAH BINTI H. USUP

Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 59 Th
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Kp. Gebang RT. 001/003
Kel. Sangiang Jaya Kec. Periuk Kota Tangerang.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah/rumah dengan bukti kepemilikan

Akta Jual Beli Nomor : 973/2005 seluas 222 M 2. Terletak di Kp. Gelam Barat RT. 003/001 Desa
Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut
NOP. 36.19.090.014.001.0343.0 masih atas nama H. ITONG dan SPPT PBB tersebut tidak terbit
atau Belum diproses mutasi kepada HJ. USNIYAH BINTI H. USUP.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUTINAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Demak, 15-01-1975
NIK : 360312 550175 0008
Agama : Islam
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok,DB- 13 No; 35 RT. 006/00
Tangerang, Bahwa benar orang tersebut telah Belum memiliki SPPT / PBB Atas Nama Tersebut di
atas Dengan Alamat Permata Tangerang Blok,DB- 13 No; 35 RT. 006/020 Desa Gelamjaya
------------------------- *** PENGURUSAN MASUK KULIAH DI UNTIRTA *** ----------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ROKHANAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarnegara, 12-11-1967
NIK : 360312 521167 0010
Agama : Islam
Alamat KTP : Permata Tangerang Blok, CB- 22/25 RT. 007/021
Berdasarkan Surat Keterangan Rt 007 Rw 021 dan data surat kelahiran Benar bahwa nama
tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, Bahwa benar
orang tersebut di atas anak dari seorang Ibu SUMINI Istri dari WARSONO Dengan Alamat Permata
Tangerang Blok, CB- 22/25 RT. 007/021 Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
------------------------- MENGURUS JAMSOSTEK ----------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUDARSONO
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 19-04-1982
NIK : 3603121904820018
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp; Jambu RT. 003/004
Berdasarkan Surat Keterangan Rt 003 Rw 004 dan data surat kelahiran Benar bahwa nama
tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, Bahwa benar
orang tersebut di atas Karyawan swasta dngan pendapatan / upah Rp. 2.000.000 Dengan Alamat Kp;
Jambu RT. 003/004 Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
----------------------- *** DAPTAR KULIAH DI ( GT ) GAJAH TUNGGAL *** --------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI SOMARIYAH

NIK : 3603125205810004
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.Gelam Timur RT. 004/003
Berdasarkan Surat Keterangan Rt 004 Rw 003 dan data surat KK ( Kartu Keluargga ) Benar
bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang,
Bahwa benar orang tersebut di atas anak dari seorang Ibu SALMAH Istri dari ROMLI ( Alm ) Dengan
ini Menerangkan Bahwa: SITI SOMARIYAH ANAK TIRI DARI BAPAK ROMLI ( Alm ).
Surat Keterangan ini di gunakan untuk keperluan :
------------------------- MENGURUS IJIN CUTI KERJA ----------------------

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
1. Bahwa tanah sertipikat Hak Guna Bangunan dengan Nomor :2564 Tanggal : 02 Desember
1996 Luas Tanah 90 M2 dan Bangunan : 40 M2 adalah atas nama : SUSI MELANY yang
terletak di komplek Vila Tangerang Regenci II Blok.AB-05/05 RT.002/005 Desa
Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.
2. Bahwa benar Sertipikat Hak Guna Bangunan tersebut poin 1 diatas telah berdiri Bangunan
dan dipergunakan untuk Rumah Tempat Tinggal atas nama yang bersangkutan

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DHANY AHMAD BARKAH

Tempat/Tgl Lahir : Jember, 07-05-1988
Agama : Islam
Alamat : Vila Permata Blok EB-6/01 Rt.008/019
KK (Kartu Keluarga ) orang tersebut diatas masih dalam proses pembuatan / belum jadi.
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MISNAN SUNADI

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 11-03-1981
Agama : Islam
NIK KTP : 3603121103810012
NIK KTP orang tersebut diatas Ada Kesalahan. NIK KTP Baru.3603121103810012
NIK KTP Lama,3603121103810003
mestinya.

............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUGIYANTO
Tempat/Tgl Lahir : Lumajang,04-05-1958
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
NIK KTP : 3603120405580005
Alamat : Tentara Nasionla Indonesia ( TNI )
Tangerang, berdasarkan Laporan dari RT/RW Setempat bahwa yang bersangkutan di atas dalam
keadaan kurang sehat ( sakit ).
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : -------------PENCAIRAN GAJI PNS -----------
mestinya.
Gelamjaya,06 Juni 2016

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIZKA UTAMI

Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
NIK KTP : --
Alamat : Vila Regensin Tng II Blok FD-17/17 Rt.001/010
Tangerang, berdasarkan Laporan dari RT/RW Setempat bahwa yang bersangkutan di atas belum
bekerja/ masih pelajar/mahasiswas
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : -------------PERSYARATAN BEASISWA

-----------
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUGIYANTO
Tempat/Tgl Lahir : Lumajang, 04-05-1958
Agama : Kristen
NIK KTP : 3603120405580005
Pekerajaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : Kp.Gelam Timur RT.004/003
Tangerang, berdasarkan Laporan dari RT/RW Setempat bahwa yang bersangkutan di atas dalam
Keadaan Kurang Sehat ( Sakit )
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : -------------PENCAIRAN GAJI PNS -----------
mestinya.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SYAMSUL BAHRI,SH

Agama : Islam
Pekerajaan : Wirasasta
Alamat : Jl.Palem raya No.27 A Rt.005/008
Kel.Cibodassari Kec.Cibodas Kota. Tangerang.
Tangerang,berdasarkan Keterangan yang kami terima dari BP2T Kab.Tangerang benar bahwa orang
tersebut diatas telah mengajukan perubahan IMB dari rumah tinggal menjadi Gudang /
toko,berdasarkan sertifikat hak milik atas nama SYAMSUL BAHRI,SH dengan no.sertifikat 09089
penyelesaian IMB jatuh pada tanggal 24 Agustusa 2016.
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : APRIYANY WIDJAJA

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 14-04-1985
Agama : Kristen
NIK KTP : 360312 540485 0007
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok. DC-01 No: 133 RTR. 001/008
Tangerang, berdasarkan Laporan dari RT/RW Setempat dengan data yang ada bahwa yang
bersangkutan di atas adalah benar nama orang tua / ibu
Nama Ibu : HWALIANY
No NIK 3173014508570004
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : ------ PERSARATAN BPJS KESEHATAN ------
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIANAULI LUMBANTOBING

Tempat/Tgl Lahir : Lobuharanbir, 23-06-1978
Agama : Kristen
NIK KTP : 3603126306780014
Alamat : Vila Tomang baru blok H-03/01 Rt.003/018
Tangerang, berdasarkan Laporan dari RT/RW Setempat benar bahwa yang bersangkutan di atas
adalah anak hasil perkawinan dari Bapak.SB.LUMBAN TOBING ( ALM ) dengan ibu ASINARIA
(ALM)
Surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : -------------PENGAMBILA / PENCAIRAN

BPJS -----------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KISLON SIMANUNGKALIT

Tempat/Tgl Lahir : Kot Cane, 19-08-1977
Agama : Kristen
Alamat : Vila Tomang Baru Blok. K-4/22 RT, 01/15
Nama orang tersebut di atas No NIK KTP Belum terdaptar dindinas catatan sipil kab Tangerang
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WAKINAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Purbalingga,03-09-1966
NIK : 360312 4309660002
Agama : Islam
Pekerjaan :-

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JENNE MARIA INDRAWATI

NIK : 360312 5107670003
Agama : Katholik
Alamat KTP : Vila Regensi Tng II Blok AD-7/17 Rt.003/006
BERSUAMI / JANDA CERAI MATI.
---------------------------------- MEMBUKA TABUNGAN -------------------------------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
I. Nama : DWI LESTARI

NIK : 3603126802720004
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok EA-10/33 Rt.004/007
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan serta surat pengantar dari RT/RW
setempat yang bersangkutan sudah tidak lagi bekerja sampai dengan saat sekarang ini.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JUL FADRI

NIK : 360312 140757 0001
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat KTP : Jl. Puri II Blok. B-10 N0: 01 RT. 001/012
Tangerang, Berdasarkan Pengantar RT / RW Setempat bahwa benar orang tersebut diatas Telah
Meninggal Dunia
------------*** AGAR JENAZAH TERSEBUT DI ATAS DI IZINKAN DI MAKAMKAN DI AREA
RADAR KEL KUTA BUMI *** -----------

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI ALIMAH NURYANI

Tempat/ Tanggal Lahir : Ponorogo, 02-06-1976
NIK : 360312 4206760014
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Gelam Tengah RT. 002/002
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa benar orang tersebut diatas saat ini KTP DALAM
PROSES

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : FEBRI ADRIANSYAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang,16-02-1972
NIK : 360312 0208690008
Agama : Islam
Alamat KTP : Perum Permata Blok DB-1 No11A
Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa benar orang tersebut diatas saat ini KK DALAM
PROSES

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
I. Nama : DALVA SAMROTUL FU’ADAH

NIK : --
Agama : Islam
setempat yang bersangkutan sudah tidak mempunyai bapak / yatim.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
I. Nama : ENDAH SUSILA NENGSIH

Tempat/Tgl Lahir : Muara Aman, 27-08-1970
NIK : --
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi Tng II blok. FB-12 No: 35 RT. 008/011
setempat yang bersangkutan sudah tidak bekerja lagi melainkan mengurus rumah tangga.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DALVA SAMROTUL FU’ADAH

NIK : --
Agama : Islam
setempat yang bersangkutan sudah tidak mempunyai bapak / yatim.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ASEP SAFRUDIN

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan,08-05-1982
NIK : 3603120805820014
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok CA-12 No.9 Rt.005/022
Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (KARTI NURYATI) adalah Istri
sah dari ASEP SAFRUDIN.
Dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Suaminya (ASEP SAFRUDIN) telah
meninggalkan kediaman bersama sejak Bulan Januari 2016 sampai sekarang tidak diketahui pasti

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
I. Nama : RATMINI
NIK : 3603126611500001
Agama : Islam
Alamat : Permmata Tangerang Blok. CB-21/23 RT. 007/021
setempat yang bersangkutan anak seorang ibu DASUKI Dan bapak KARJAN.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN TANAH/BANGUNAN

I. TANAH
Yang terletak di Perumahan Villa Tomang Baru Blok C-5 No.34.A RT. 001/013 Desa
Gelam Jaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, Sebagai berikut :
Akta Jual Beli :
Sertifikat :
Surat Pernyataan Waris :
Atas Nama : MASJID AL JIHAD
Persil/Blok :
Status Kepemilikan Tanah : Fasum
Luas Tanah : + 800 M2
II. BANGUNAN
Luas Bangunan : + 500 M2
Berdasarkan pernyataan Ketua RT/RW dan DKM AL JIHAD, Tanah dan Bangunan tersebut
diatas di peruntukan untuk sarana ibadah.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMAD HIDAYAT

Agama : Islam
Pekerajaan : --
KTP orang tersebut diatas masih dala proses pembuatan/ belum jadi.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MANISEM
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 10-12-1971
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Vila Regensi tng II Blok FH-6/18 Rt.006/011
Desa Gelam Jaya kec.pasar Kemis Kab.Tangerang
.
Tangerang, berdasarkan Pengantar Rt/Rw Dan Keterangan yang bersangkutan, bahwa benar orang
tersebut diatas sebagai ibu rumah tangga dan tidak berpenghasilan tetap.
Surat Keterangan Ini dipergunakan Untuk : --------------------- PERSYARATAN KULIAH
------------------
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HIKMAH FITRI ALIFFANTI

Tempat/Tgl Lahir : Pati, 14-011-2004
NIK : 360312 5411040007
NO. KK : 360312 0903100015
Agama : Islam
Status Kawin : -
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
.
Tangerang, berdasarkarkan surat keterangan kematian dari Kepala Desa Gelam Jaya Nomor: :
474.3/130/SKm/Ds.Gj/ 2015 dan benar orang tersebut diatas telah menjadi anak yatim Ayahnya
meninggal dunia pada hari /Tgl.Kamis 15-10-2015 di Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang.
mestinya.
M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIA
NIK : 3603126704930002
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (YULIA) adalah Istri sah dari
SAJIDIN.
Dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Suaminya (SAJIDIN) telah meninggalkan
kediaman bersama sejak Tahun 2010 sampai sekarang tidak diketahui pasti keberadaannya (GOIB)
baik didalam maupun luar wilayah hukum indonesia.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KARNO SUGIHARTO

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 05-07-1969
NIK : 3603120507690009
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok. FD-17 No: 15 RT. 001/010
Tangerang, nama tersebut di atas adalah wali dari yang bersangkutan EKO SUPRIYADI anak dari
kerabatnya yang bernama SALIM ISTANTO berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1608-
LT-23112015-0046
Tanda tangan Ybs Mengetahui Camat Gelamjaya, 11 Agustus 2016

Kecamatan Pasar Kemis Kepala Desa Gelamjaya
....................... ............................ ..................................

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BEJO
Tempat/ Tanggal Lahir : Wonogiri, 14-12-1967
NIK : 3671081412670002
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat KTP : Persada Raya Blok. L-1 No: 44 RT. 014/008
Kel. Gembor Kec. Periuk Kota Tangerang

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YANIN MAHBOR

NIK : 3603121502640004
Alamat KTP : Jl.Tongkol 1 B-50/2 Pondok Permai RT. 06/003
Kel. Kuta Baru Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang
Benar bahwa Nama tersebut Mempunyai bangunan dengan luas 142 di bangun Tahun 2016
Atas dasar membangun sendiri di Alamat Kp. Jambu RT.001/004 Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarny dan dapat di pergunakan

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasar kemis Kab. Tangerang,
Nama : LUSIH
Agama : Budha
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-12/03 Rt002/017
Desa Gelam Jaya kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang
.
Benar bahwa nama tersebut diatas penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar kemis Kabupaten
tersebut diatas Bertempat tinggal di Vila Tomang Baru Blok F-12/03 Rt.002/017.dan benar Nama
tersebut diatas tidak pernah menikah secara hukum dan tidak memiliki surat nikah resmi dari dinas
catatan sipil.
Surat Keterangan ini Dipergunakan untuk : Kelengkapan Dokumen
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AFIFUDIN
Tempat/Tgl Lahir : serang, 07-05-1975
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
.
tersebut diatas tidak pernah sekolah.
Surat Keterangan Ini dipergunakan Untuk : ------PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA LAHIR---
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURA KETERANGANDOMISILI
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang,
dengan ini menerangkan bahwa Kelompok Penerima Dan Pengelola (KPP) JAMBU JAYA benar
berdomisili di wilayah Kp. Jambu RT. 002/004 Desa Gelam Jaya Keamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang, dengan susunan pengurus :
1. Ketua : TOYIB SLAMET, SPd,MM.
2. Bendahara : AJIB MAYMUDIN
3. Sekretaris : SANAN
4. Anggota : ACING, HAMID, PETRUS, SAEPUDIN, HENDRIKUS, AAN.
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUYANTO
Tempat/Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swata
Alamat : Perum Permata Tng Blok. DC-14 No: 13 RT. 012/008
.
tersebut diatas sudah tidak ada di Perum Permata Tng Blok. DC-14 No: 13 RT. 012/008 .
Surat Keterangan Ini dipergunakan Untuk : ------PENGAMBILAN BPKB MOBIL TOYOTA VIOS
LIMO DENGAN No: POL. B 1670 NER TAHUN 2004---
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KANDIDA ANNUNU OPAT

Tempat/Tgl Lahir : Oel Bubuk Ttu, 18-11-1983
Agama : Katholik
Pendidikan Terakhir : Tidak sokolah
.
tersebut diatas tidak pernah sekolah ada di Kp. Gelam Timur RT. 001/003.
Surat Keterangan Ini dipergunakan untuk: MEMBUAT AKTE LAHIR
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Tanah/rumah denagan sertifikat nomor : 01487 atas nama HAZIAH KASIM yang terletak di
Kavling Kp. Gelam Timur RT. 007/003 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, bahwa tanah seluas 187 M2 diatasnya telah berdiri bangunan seluas 180 M2 dibangun
sendiri oleh pemiliknya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SURYATI
NIK : 360312 550769 0009
Agama : Islam
Status : Janda
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Keterangan/Pengantar Ketua RT. 001 RW. 001 Nomor :
265/RT.01-01/10/2016 dan keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas adalah
berstatus Janda.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BRYANT DILLON

Tempat/Tgl Lahir : Ambon, 07-12-1993
NIK : 3603120712930001
Agama : Kristen
Pekerajaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok. FC-7 No: 24 RT. 006/009
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Keterangan/Pengantar Ketua RT. 006 RW. 009 Nomor :
011 RT.006-009/X/2016 dan keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas belum
bekerja status masih Pelajar / Mahasiswa

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ASMADI
Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 08 Nopember 1976
Agama : Islam
No KTP : 360312 081176 0007
kepemilikan Akta Hibah Nomor : 439/2014 PPAT Camat Pasar Kemis Drs. H. Asep Saepudin, MM.
seluas 74 M2. Terletak di Kp. Gelam Tengah RT. 003/002 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut tidak terbit.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : H.BAHRUDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 61 Tahun
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan Dokumen serta keterangan yang bersangkutan bahwa tanah dengan bukti
kepemilikan Akta Jual Beli Nomor : 585/2000 PPAT Camat Pasar Kemis Drs. H. SUBARNAS.
seluas 60 M2. Terletak di Kp. Gelam Tengah RT. 004/002 ATAS NAMA H.BAHRUDIN DAN
SPPT/PBB NO : 36.19.090.014.002-1561.0 ATAS NAMA H.HASANUDIN dan bahwasanya nama
H.BAHRUDIN dan H.HASANUDIN adalah adik dan kakak.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ETY HENY

Agama : Kristen
Alamat : Vila Regensi TNG.II Blok.FC-3/15 RT.007/009
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan surat pengantar RT dan RW bahwa nama
orang tersebut diatas adalah benar anak kandung dari : IBU ONAH ( Alamarhumah ).
Surat keterangan ini dibuat untuk :--------------- MENGURUS ASURANSI JAMSOSTEK ----
mestinya.

..........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUPRAPTO
Tempat/Tgl Lahir : Pacitan, 11-08-1990
Agama : Islam
NIK : 3501121108900004
Alamat : Wadah RT. 002/02
Desa Kepu Kec. Sudimoro Kab. Pacitan Jawa Timur.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan surat pengantar ketua RT 009 RW 008 Nomor:
......./RT.009 /.008/11/2016 bahwa nama orang tersebut diatas berpindah tempat Permata Tangerang
Blok DC-10 No: 20 RT. 009/008 Surat keterangan ini untuk mengambil BPKB Motor denga No: Pol:
B 6014 GOO
mestinya.

..........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MAUDY DYAH PITALOKA

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-03 No: 02 RT. 001/017
.
tersebut diatas sudah tidak punya bapak lagi / yatim
Surat Keterangan Ini dipergunakan untuk: MEMBUAT KARTU INDONESIA PINTAR ( KIP )
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIA
Tempat/Tgl Lahir : Banding Agung, 27-09-1993
NIK : 1609036709930003
Agama : Islam
Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.Tangerang
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang, Berdasarkan Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Tangerang,benar bahwa KTP orang tersebut diatas masih dalam Proses/ belum jadi.
Demikian surat keterangan ini saya buat dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DEDI ROLEK

Agama : Islam
NIK : 3603120308830014
No: KK : 3603122710140023
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang, Berdasarkan Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Tangerang,benar bahwa ( KK ) Kartu keluarga orang tersebut diatas masih dalam Proses/ belum jadi.
Demikian surat keterangan ini saya buat dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ZAINI
Tempat/ Tanggal Lahir : Salatiga, 25-06-1972
Agama : Islam
No KTP : 367108 050672 0006
Alamat Tinggal : Kp. Gebang RT. 003/002
Kel. Sangiang Jaya Kec. Periuk KotaTangerang.

Akta Jual Beli Nomor : 553/2016 PPAT Camat Pasar Kemis Drs. H. Asep Saepudin, MM. Luas
+ 100 M2. Terletak di Kp. Gelam Timur RT. 005/003 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut tidak terbit/belum di proses mutasi.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SOLEH HIDAYAT

Agama : Islam
Pekerajaan : karyawan Swasta
NO.KK : 3603122203110022
NIK : 36031210007810007
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Pengantar RT.002/004 Nomor :....../RT02-04/...../2016
serta keterangan yang bersangkutan bahwa JANTI adalah ibu kandung dari SOLEH HIDAYAT.
Surat keterangan ini di peruntukan :------------------PENGURUSAN JAMSOSTEK -----------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :KIYAT
Tempat/Tgl Lahir : Kulon progo,19-07-1969
Agama : Islam
Pekerajaan : karyawan Swasta
NIK : 3603121907690008
Alamat : Vila Tomang Baru G-5/38 RT.004/015
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Pengantar RT.004/015 Nomor : 28 /RT.04-15/ XI /2016
serta keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di Atas saat ini tidak bekerja lagi Atau
tidak memiliki Pekerjaan.
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : CHINTA PERMATASYARI

Tempat/Tgl Lahir : Aceh, 04-02-2002
Agama : Islam
Pekerajaan : --
NIK : --
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat Pengantar Nomor : 002/GJ/RT.003 RW.002/ XI /2016 serta
keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas sudah tidak mempunyai Bapak & IBU
/Yatim Pihatu
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RICHIE LEONARDO

Agama : Kristen
NIK : 3603120708990011
Alamat : Perum Permata TNG Blok CB-2/36 Rt.012/021
Berdasarkan Surat Keterangan Ketua Rt.012 RW 021 yang disampaikan kepada kami,benar orang
tersebut warga kami yang bertempat tinggal di Permata tangerang Desa Gelamjaya kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang. Dan orang tua yang bersangkutan telah meninggal Dunia.
Surat Keterangan ini digunakan untu : -------------------------- PERMOHONAN KERINGANAN

BIAYA PENDIDIKAN DI UNIVERSITAS MULTIMEDIA NUSANTARA ATAS NAMA
TERSEBUT DI ATAS ---------------------------------------------------------------------------------------------
mestinya.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EVI ANDRESTA SIMORANGKIR

Tempat/Tgl Lahir : Medan. 14-07-1960
Agama : Kristen
Pekerajaan : Mengurus Rumah Tanga
NIK : 36031244076000023
Alamat : Vilas Regensi Tng II BlokAB- 01/15 RT. 002/005
Berdasarkan Surat Keterangan Ketua Rt.002 RW 005 yang disampaikan kepada kami,benar
orang tersebut warga kami yang bertempat tinggal di Vilas Regensi Tng II BlokAB- 01/15 RT.
002/005 Desa Gelamjaya kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang. Dan orang Tersebut di atas tidak bekerja
lagi
Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang
Surat Keterangan ini digunakan untu : --------------------- MENDAPATKAN BEASISWA DDI ( UI )

UNIVERSITAS INDO NESIA ATAS NAMA GANDHI --------------------
mestinya.

...........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WATI
NIK : 360312 410668 0004
Agama : Islam
Status Kawin : Cerai Hidup
.
Tangerang, berdasarkan Keterangan yang bersangkutan, bahwa benar orang tersebut diatas adalah
Janda Cerai Hidup dari saudara Gomrowi.
mestinya.

.....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WATI
NIK : 360312 410668 0004
Agama : Islam
Status Kawin : Cerai Hidup

Akta Jual Beli Nomor : 731/2015 PPAT Camat Pasar Kemis Drs. H. Asep Saepudin, MM. Luas
+ 45 M2. Terletak di Kp. Gelam Barat RT. 001/001 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT/PBB tanah tersebut tidak terbit/belum di proses mutasi.

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUSI RIZKI NUGRAHA

NIK : 360312 6008850013
Agama : Islam
Tangerang, berdasarkan Keterangan yang bersangkutan, bahwa benar orang tersebut diatas hendak
mengajukan gugat cerai terhadap seorang lelaki yang bernama MUHAMAD ARIF yang hinga kini
tidak tahu keberadaannya dari Tgl:12-02-2015 samai sekarang tidak tahu keberadaannya ( GOIB )
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : HJ.SITI
NIK : 360312 6210390001
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : -
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari RT.002/017 serta pernyataan anak yang
bersangkutan bahwa pasangan suami istri dari H. MUSTARI( ALM ) DAN HJ.SITI ( ALM ) tersebut
diatas tidak pernah memiliki : AKTA KELAHIRAN DAN BUKU NIKAH.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : MURTI
NIK : 360312 4107630006
Agama : Islam
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari RT.002/017 serta Keterangan yang
bersangkutan bahwa yang bersangkutan tidak pernah mempunyai akta kelahiran sampai pada saat
sekarang ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SETIAWATI
NIK : 3603126106700004
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan (SETIAWATI) adalah Istri sah dari BAJAJI
Dan berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Suaminya (BAJAJI) telah meninggalkan

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MOHAMMAD FADLY

NIK : 3603120304830007
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan pengantar Rt.001/001 ,yang bersangkutan (MOHAMMAD
FADLY) adalah Suami sah dari SITI SOLEHA
Dan berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Istrinya (SITI SOLEHA telah meninggalkan

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
URAT KETERANGAN
Nama : MUHIYAH BT H. MUSA

NIK : 3603124507520002
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan Terakhir : S.1 Paud
.
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar Rt/Rw No. / I /2017 dan Keterangan yang
bersangkutan, bahwa benar orang tersebut diatas saat ini mengaja di TK Kuncup Mekar Jl. Nias
Blok. B-6 No: 65 Kel. Gembor Kec. Periuk Kota Tangerang
Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi: PERSYARATAN INSENTIF
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
URAT KETERANGAN
Nama : MASYKHURI
NIK : 3603122212790009
Agama : Islam
Pekerjaan : Karywan Swasta
.
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar Rt/Rw No. / II /2017 dan Keterangan yang
bersangkutan, bahwa benar orang tersebut diatas dari Bapak. MUHTAROM & IBU ELIYAH
Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi: PENGAMBILAN BPJS
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : UMI RISWATIN

Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 16-10-1974
NIK : 3671085610740001
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok. CB-8/34 RT. 008/021
Tangerang, berdasarkan surat pengantar RT/RW 008/021 dan keterangan langsung yang
bersangkutan punya kedua orang yang bernama: Bapak MASDUKI Dan Ibu SUPIYAH.
Gelamjaya, 16 Febuari 2017

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : AYONG
NIK : 3603124101290002
Agama : Islam
bersangkutan benar bahwa yang bersangkutan tidak pernah mempunyai KK( Kartu Keluarga )sampai
pada saat sekarang ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : ELIYANA
Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo, 04-08-1993
NIK : 3603124408930010
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
bersangkutan benar bahwa yang bersangkutan telah di tinggalkan suaminya yang bernama: ROSID
Tgl Lahir Tangerang, 06-10-1983 dari tgl. 05-03-2014 hingga sekarang tidak tahu keberadaannya
GOIB
Surat keterangan ini di gunakan untuk: MENGURUS PERCERAIAN
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : ASI BUDI APSARI

Tempat/Tgl Lahir : Kota Surabaya, 28-10-1966
NIK : 3578276810660001
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok EB-05 No: 56 RT. 005/019
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari RT.005/019 surat Keterangan yang
bersangkutan benar bahwa EL KTP Orang tersebut di atas masih dalam proses
mestinya.
Gelamjaya, 28 Pebruari 2017

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
TENTANG
Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal
ini menerangkan :
Nama : SUMARDI
Jenis Kelamin : Laki - laki
NIK : 3603121405640005
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FG-2/24 RT.002/011
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari Vila Regensi TNG II Blok FG-2/24
RT.002/011 Nope.081284066660 Kode Pos 15562 dan Kartu Keluarga TNI Angkatan laut KORPS
MARINIR No.KK/95/IX/2000 bahwa yang bersangkutan berdomisili tempat tinggal pada alamat
tersebut d atas.
Surat keterangan ini di gunakan untuk: Mengurus Persyaratan Administrasi Pensiun Dinas TNI
AL/MARINIR.
mestinya.
Gelamjaya, 16 MARET 2017

DESA GELAM JAYA
....................................
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : MUKHTAR
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara,18-08-1963
NIK : 3603121808630008
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-13/16 Rt.002/008
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari RT.002/008 serta keterangan yang
bersangkutan bahwa yang bersangkutan sudah tidak lagi bekerja sampai dengan saat ini.
Surat Keterngan ini untuk : ----------- DAFTAR BEASISWA DI PAGUYUBAN KSE -----------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : WAKINAH
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga,03-09-1966
NIK : 3603124309660002
Agama : Islam
bersangkutan bahwa yang bersangkutan sudah tidak lagi bekerja sampai dengan saat ini.
Surat Keterngan ini untuk : ----------- DAFTAR BEASISWA DI PAGUYUBAN KSE -----------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PATIAH
Agama : Islam
No KTP : 3603125211940002
Perusahaan : PT.CAPLANG
Alamat Tinggal : Kp.gelam Timur Rt.005/003
Pernikahan/Akad Nikah Tanggal : 29 - 31 Maret 2017 dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : JAYA WINASAN

NIK : 3603120201640005
Agama : Budha
Alamat : Vila Tomang Baru Blok. F- 09 No: 15 RT. 002/017
bersangkutan bahwa yang bersangkutan sudah tidak lagi bertempat tinggal di Blok. H-1 No: 11 RT.
001/018 saat ini sudah bertempat tinggal di Blok. F- 09 No: 15 RT. 002/017 Vila Tomang Baru.
Surat Keterngan ini untuk : ----------- MENGURUS ( JAM SOSTEK ) -----------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : U D R I. M
Agama : Islam
Tangerang. Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Tanah asal Akta Pembagian Hak
Bersama (APHB) Nomor : 91/2017 Luas Keseluruhan + 78 M2, bahwa SPPT-PBB atas nama orang
tersebut diatas Belum/Tidak Terbit atau Masih dalam proses.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : LIAU PIT HA

Tempat/Tg Lahir : Kal Bar, 11-071954
NIK : 3603125107540004
Agama : Budha
Status Kawin : Cerai Mati
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok. AD- 08 No: 06 RT. 004/006
bersangkutan bahwa yang bersangkutan belum pernah membuat / mengurus surat akte surat nikah
sampai dengan saat ini.
Surat Keterngan ini untuk : ----------- ----------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
ini menerangkan :
Nama : JOKO PURWITO

Tempat/Tg Lahir : Magetan, 03-02-1978
NIK : 3603120302780006
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok. CB-17 No: 10 RT. 005/021
Tangerang, berdasarkan Keterangan surat pengantar dari RT./RW. No: 001/005/021/2017 Nama
tersebut di atas benar orang tuanya yaitu: SOMO IJOYO WAJIB & IBU YATMI Berdasarkan
kutipan akte kelahiran
Surat Keterngan ini untuk : -----------*** MENGURUS JAMSOSTEK ***----------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RICKA ANJELINA

NIK : 3603124608880007
Agama : Kristen
Alamat : Vila Tomang Baru Blok B-2 No.1 Rt.006/013
KTP orang tersebut diatas masih dala proses pembuatan.
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SARMINI
Tempat/Tgl Lahir : Ambarawa,18-03-1980
NIK : 3603125803800005
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FB-6/10 Rt.005/009
Tangerang, berdasarkan Surat pernyataan yang bersangkutan bahwa nama tersebut diatas sampai saat
ini belum menikah lagi semenjak suami meninggal. Keterangan
Surat keterngan ini di buat untuk : ---------------- PENGURUSAN BPJS -----------------------------------
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TITAN DWI SEPTIAWAN

NIK : 3603121609980005
Agama : Islam
Pekerajaan : Pelajar/mahasiswa
Tangerang, berdasarkan Surat pengantar dari RT.003/008 No : 108/S.Peng/003/08/2017 serta
keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan belum mempunyai keturan/Anak. Surat
keterngan ini di buat untuk : ---------------- PERSYARATAN MASUK KEPOLISIAN ------------------
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MERLINA DEWI

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 29-03-1986
Agama : Kristen
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-15/32 RT.001/008
Tangerang, berdasarkan Surat pengantar dari RT.001/008 dan surat pernyataan belum menikah
bahwa nama tersebut diatas akan merubah status perkawinan di KTP serta mengajukan akta
perkawinan untuk yang bersangkutan di Catatan Sipil Jakarta Barat.
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BUDIMAN ADANG

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 03-06-1951
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Jl. Kepodang V Blok K-5/9 RT. 002/006
Kel. Pengas Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Tanah asal Akta Pembagian Hak
Bersama (APHB) Nomor : 91/2017 Luas Keseluruhan + 78 M2, bahwa SPPT-PBB atas nama orang
tersebut diatas Belum/Tidak Terbit atau Masih dalam proses.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ROHANI BIN SIMIN

Alamat Tinggal : Jl.Jambu Rt.018/004
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan dan data yang ada seta SPPT/PPB NO :
36.19.090.014.002-0028.0 Luas Kesuluran 252 dan Luas Bangunan 54 meter, berdasarakan
pengukuran di lapangan bahwa luas yang sebenarnya adalah 406 meter dan bahwa bangunan tersebut
sekarang sudah tidak ada.

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PUJI WAJINEM

Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 28-10-1977
NIK : 3603126610770009
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok. FG- 8 No: 7 RT. 010/011
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tidak pernah sekolah Surat Keterangan
ini di Pergunakan untuk membuat akte kelahiran.
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JOKO SANTOSA

NIK : 3603121612690002
Status : Kawin
Agama : Islam
Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa AJB No : 832/2013 yang terletak di
Kp.Gelam Tengah Rt.004/002 bahwasanya diatas tanah tersebut telah berdiri bangunan seluas 63 M
sejak tahun 2005 samapi dengan saat ini.
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WARSIM
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap,19-10-1969
NIK : 3603121910690001
Status : Kawin
Agama : Islam
Kabupaten Tangerang, Menerangkan bahwa nama WARSIM Yang tertera Pada KTP ( Kartu Tanda
Penduduk ) No. 3603121910690001, dan Nama WARSIM BIN SANWARDI Seperti yang
tercantum pada sertipikat Hak milik adalah Orang yang sama,
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PONIYEM
Tempat/Tgl Lahir : Wonogiri, 17-10-1958
NIK : 3603125710580002
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Barat Rt.001/001
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan surat pengantar dari RT/RW 001/003/001 Menerangkan bahwa
nama tersebut di atas anak dari Bapak. JOKARIYO Seperti yang tercantum di KK ( Kartu Keluarga )
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Tanah yang di uraikan dalam surat keterangan pajak/kohir/kikitir/SPPT

Nomor:36.19.090.014.001.0397.0 C Desa........Persil............,Berdasarkan Sertipikat Hak Milik
No.00830.Luas Tanah Keseluruhan + 115 M2 Luas bangunan 50 M2 yang terltak di kp.Gelam
Wetan RT.009/002 Desa.Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.
Adapun benar berkas adat Tanah Tersebut Pada :
Nama : SULASTRI
Tempat/Tgl Lahir : Bantul, 12-12-1972
NIK : 3603125212720008
Tanah tersebut dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : Tanah Milik : Sanan
Timur : Tanah Milik : M.Hairudin
Selatan : Tanah Milik : Gang

Barat : Tanah Milik : Yanto+ Saian
Surat Keterangan ini dibuat untuk : ---------------------------Permohonan Mutasi SPPT/PBB-------------
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : FAKHRUDIN ROSYID

Tempat/Tgl Lahir : Solo, 23-05-1968
Agama : Islam
NIK : 360312 230568 0002
Pendidikan Terakhir : D1
Status : Kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Vila Tomang Baru Blok AD/12.A RT. 008/013
Desa Gelam Jaya Kec.pasar Kemis Kab.Tangerang.
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa nama tersebut di atas saat
ini Sudah Tidak Bekerja sebagai Karyawan Swasta (Mengangur).
mestinya.

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURJEN,H
Tempat/Tgl Lahir :-
Agama : Islam
Pekerajaan :-
Telah memiliki sebidang tanah dengan Luas Tanah ..............M2, Luas Bangunan ..............M2, yang
terletak di ........................................................................................... Desa Gelamjaya Kec. Pasar
Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa hingga sa’at ini SPPT PBB atas nama orang
tersebut diatas belum diterbitkan oleh Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang.
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RUJINTO
Tempat/Tgl Lahir : Klaten,25-03-1969
Agama : Islam
Alamat : Jl.Anggrek Raya Blok RE/26 Rt.009/006
Kel.Kuta Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan Dokumen/Berkas, Sertifikat Hak Milik Nomor :
01655. dengan Luas Tanah 160 m2, Luas Bangunan 150 M2, yang terletak di Kp.Gelam Timur
Rt.002/003 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa
diatas tanah seluas 160 M tersebut telah berdiri bangunan seluas 150 sejak tahun 2003.
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN WARIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini,sebagai Ahli Waris dari Almarhum BAMBANG
HARYONO menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum
bertempat tinggal terakhir di Vila Regensi TNG II Blok FH-8/14 RT. 006/011 Desa Gelam Jaya Kec.
Pasar Kemis Kab. Tangerang. Berdasarkan Surat Kematian Pada Tanggal05-09-2016 Telah
meninggal dunia.
Dari Perkawinan BAMBANG HARYONO (ALM) dengan TURMINI ASTATI telah

meninggalkan 2 ( Dua ) orang Anak dan seorang Istri yang Kini masih hidup:
TEMPAT TGL
NO NAMA SHDK ALAMAT
LAHIR/UMUR
Vila Regensi TNG II Blok FH-
1 TURMINI ASTATI Boyolali,16-02-1971 Istri
8/14 Rt.006/011
2 ANDI EKA PRASETYA Boyolali,16-04-1995 Anak
8/14 Rt.006/011
NUGROHO FADHIL Vila Regensi TNG II Blok FH-
3 Tangerang,30-12-2004 Anak
ALRASYID 8/14 Rt.006/011
Demikianlah kami ahli waris dari mendiang BAMBANG HARYONO (Almarhum).
Seandainya ada yang bertentangan / Berlainan dengan kenyataan dikemudian hari, saya akan
bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya dengan tidak melibatkan Para saksi, Kepala
Desa/Kelurahan dan Camat Sebagai PPAT dari tuntutan Hukum.
Tangerang, 09 Mei 2017
KAMI SEBAGAI AHLI WARIS
1. TURMINI ASTATI ( ……………….………..)

Materai
2. ANDI EKA PRASETYA ( ……………….………..)
3. NUGROHO FADHIL ( ………….……………..)

ALRASYID
Saksi :
1. …………………. . 1. (………………..)
2. ………………… 2. (………………...)
Tercatat Pada Kantor Desa Gelam Jaya :

Nomor : 596- ………/ SPW/DSGJ/2017
Tanggal : …………………………………
Kepala Desa Gelam Jaya Camat Kecamatan Pasar Kemis,
M U L D I, SE. ......................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KUASA WARIS

TEMPAT TGL
NO NAMA SHDK ALAMAT
LAHIR/UMUR
1 TURMINI ASTATI Boyolali,16-02-1971 Istri
8/14 Rt.006/011
2 ANDI EKA PRASETYA Boyolali,16-04-1995 Anak
8/14 Rt.006/011
NUGROHO FADHIL Vila Regensi TNG II Blok FH-
3 Tangerang,30-12-2004 Anak
ALRASYID 8/14 Rt.006/011
Seluruhnya Adalah ahli waris dari Almarhum BAMBANG HARYONO
Dengan ini memberi Kuasa Penuh kepada :
Nama : TURMINI ASTATI
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FH-8/14 RT. 006/011
Surat Kuasa Waris Ini Diperuntukan untuk Pengurusan Sertifikat Atas Nama Almarhum BAMBANG
HARYONO.
Demikian Surat ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagai mestinya,Seandainya ada
yang bertentangan / Berlainan dengan kenyataan dikemudian hari, saya akan bertanggung jawab
penuh untuk menyelesaikannya dengan tidak melibatkan Para saksi, Kepala Desa/Kelurahan dan
Camat Sebagai PPAT dari tuntutan Hukum.
Tangerang, 09 Mei 2017
Yang menyatakan,
Yang menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
1. ANDI EKA PRASETYA (………………………..)

Materai
2. NUGROHO FADHIL (………………………..)

TURMINI ASTATI ALRASYID
Saksi :
1. …………………. . 1. (………………..)
2. ………………… 2. (………………...)
Tercatat Pada Kantor Desa Gelam Jaya :

Nomor : 596- ………/ SKW/DSGJ/2017
Tanggal : …………………………………
Kepala Desa Gelam Jaya Camat Kecamatan Pasar Kemis,
M U L D I, SE. .....................................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIYANTO
Tempat/Tgl Lahir : Blora,12-02-1972
Agama : Islam
Alamat : Puri Agung Permai C-28/218 Rt.008/012
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan Dokumen/Berkas, Akta Jual Beli Nomor :350/2017.
dengan Luas Tanah 124 m2, Luas Bangunan 24 M2, yang terletak di Kp.Jambu Rt.003/004 Desa
Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa diatas tanah seluas
124 M tersebut telah berdiri bangunan seluas 24 sejak tahun 2007.
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUMI HATI

Agama : Islam
Alamat Tinggal : Jalan Dr Semeru Raya No.3A Rt.010/010
Kel.Grogol Kec.Grogol Petamburan Kota Jakarta Barat.
Tangerang. Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah atas dasar Akta Jual Beli no.
349/2017 seluas 20 M2 C Desa nomor: 915 Persil/GS 58 . Terletak di Kap. Gelam Barat Rt 03/01
Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah
tersebut NOP. 36.19.090.014.001.0373.0 masih atas nama UMAR B ASMAWI dan PBB tersebut
sedang diproses mutasi sebagian kepada SUMI HATI.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TUMIATI
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Kidul, 05-01-1974
NIK : 3603124501740001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Mengurus Raumah Tangga
Tangerang, berdasarkan Keterangan pengantar Rt/Rw dan pernyataannya bahwa Orang tersebut
Sudah tidak bekerja/tidak berpenghasilan tetap.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIYANTO
Agama : Islam
Alamat : Puri Agung Permai C-28/218 Rt.008/012
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan Dokumen/Berkas, Akta Jual Beli Nomor :350/2017.
dengan Luas Tanah 124 m2, Luas Bangunan 24 M2, yang terletak di Kp.Jambu Rt.003/004 Desa
Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan bahwa diatas tanah seluas
124 M tersebut telah berdiri bangunan seluas 24 sejak tahun 2007.
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TOLIB
Agama : Islam
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan Dokumen/Berkas, Akta Jual Beli Nomor :
414/PasarKemis/1996. dengan Luas Tanah 74 m2, Luas Bangunan 64 M2, yang terletak di Kp.Gelam
Timur Rt.002/003 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini menerangkan
bahwa diatas tanah seluas 64 M tersebut telah berdiri bangunan seluas 64 sejak tahun 1996.
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AJUK
NIK : 3603121901890004
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Gelam Barat Rt 005/001
Tangerang, Berdasarkan Keteranagan orang tersebut diatas bahwa benar orang tersebut saat ini KTP
Masih DALAM PROSES.

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIBOBBY
Agama : Budha
Alamat KTP : Jl.Jelambar TimurNo.35 Rt.006/006
Kel.Jelambar Baru Kec.Grogol Petamburan Kota Jakarta Barat
Tangerang, Berdasarkan Dokumen yaang kami terima, bahwa benar IMB orang tersebut yang
Beralamat di Vila Regensi Tng II Blok EA-2/23 Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
saat ini masih dalam proses/belum jadi.

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NARNI
Tempat/Tgl Lahir : Boyolali,04-08-1968
NIK : 3603124408680002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok AD/12.A Rt.008/013
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 008/013 Serta Keterangan yang bersangkutan
benar bahwa orang tersebut diatas tidak Bekerja hanya sebagai Ibu rumah tangga.
----------------------- MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI UNTIRTA SERANG ---------------------

------------------------------------- Atas Nama Anak HUSAIN --------------------------------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUMIATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 10-08-1989
Agama : Islam
No KTP : 3603126008890009
Perusahaan : PT.KMK GLOBAL SPORT K.I
Alamat Tinggal : Kp.Gelam Tengah Rt.001/002
Walimatul Khitan Putra Pertamanya yang Bernama : SATRIA LINGGA PRATAMA Yang akan
dilangsungkan pada Tanggal : 3 - 4 Juni 2017 dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti sesuai
dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ====== Permohonan Cuti ========

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ARIS HARYANTO

Tempat/Tgl Lahir : Subang,17-06-1979
NIK : 3603121706790019
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 005/003 Serta Keterangan yang bersangkutan
benar bahwa orang tersebut diatas Pernah tinggal di kp.Gelam Timur Rt.005/003
----------------------- PENGAMBILAN BPKB ATAS NAMA DI ATAS ---------------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUTISNA
NIK : 3603122004680002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok FH-1 No: 14 RT. 004/011
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW Serta Keterangan yang bersangkutan benar
Mempunyai sebidang tanah seluas 60 M2 Bertempat Di Vila Regensi Tng II Blok FH-1 No: 14 RT.
004/011 Desa Gelamjaya Yang sebelumnya ada pemekara Benar alamat tesebut Desa Kutajaya
--------------- PERPANJANG DARI HAK GUNA BANGUNAN MENJADI HAK MILIK ------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ARIEF WICAKSONO

Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto,16-05-1967
NIK : 3603121605670002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok EA-15/11 Rt.004/007
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW Serta Keterangan yang bersangkutan benar
bahwa yang bersangkutan diatas bekerja sebagai Wiraswasta.
--------------- UNTUK MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI UNIVERSITAS NEGRI SURABAYA

ATAS NAMA ANAK ; LUCKY ARVINNI WIJAYA ------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ZUBAIDAH
Tempat/Tgl Lahir : Lampung,15-06-1957
NIK : 3671075506570006
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok CB-21 No.27 Rt.007/021
Benar Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW No : 03/DSGJ/021/007/VII/2017
Serta Keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut Berdomisili/Tinggal di perum permata
Tangerang Blok CB-21 No.27 Rt.007/021 Sejak Tanggal,25-01-2016.
--------------- PENGURUSAN PENSIUNAN ------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMMAD AGUS PRAMANA

NIK :-
Agama : Islam
Pekerajaan :-
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW No : Serta surat Kematian Orang
Tua/Ibu atas nama DIANA Tanggal,03-10-2012 Bahwa nama tersebut diatas adalah piatu.
--------------- PENDAFTARAN SEKOLAH ------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RONALD ROMPAS

Tempat/Tgl Lahir : Manado, 28-10-1966
NIK : 3603122810660003
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok K-4 No: 02 RT. 006/014
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan/pengantar Ketua RT. 006/014, Benar bahwa orang tersebut
di atas pindah alamat sementara ke Perum PNS Praja Mulya RT.001 RW. 008 Kel. Ledok Kec.
Argomulyo Salatiga Jawa Tengah
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DRA.ROSRIMBRA AT
Tempat/Tgl Lahir : Rabangodu Bima,12-12-1963
NIK : 3603125212630005
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok.DC-4/22 RT.007/008
Tangerang, Berdasarkan surat pengantar Ketua RT. 007/008 Nomor : 037/S.Peng/08/2017, Benar
bahwa orang tersebut di atas bernama Ibu: DRA ROSRIMBRA AT Sesuai dengan KTP Dan KK
benar orang tersebut pekerjaannya Mengurus Rumah Tangga.
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI KUSDARYANTI

NIK : 3603125006810009
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-17 No.36 Rt.005/021
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok FG-15 No: 17 RT. 008/011
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan/pengantar Ketua RT. 005/021, Benar bahwa orang tersebut
di atas belum menikah lagi / Janda cerai mati mengurus rumah tangga di gunaka : PENGURUSAN
KE BANK ( BPJS )
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BANDI WIJAYA

NIK : 3173010403790024
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok AD-8/23 RT. 004/006
Tangerang, Benar orang tersebut di atas bertempat tinggal di Vila Regensi Tng II Blok AD-8/23 RT.
004/006
Orang tersebut di atas El KTP & ( KK ) Kartu keluarga masih dalam proses di dinas kependudukan
dan pencatatan sipil Kab. Tangerang
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUMINI
NIK : 367108 610481 0002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jl. Makmur IV A-4 No. 8 RT. 001/004
Kel. Gebang Raya Kec. Periuk Kota Tangerang.
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan benar bahwa Tanah orang tersebut diatas yang berlokasi
di Kp. Gelam Timur RT. 011/003, dengan bukti kepemilikan Sertifikat Hak Milik Nomor : 01370,
seluas 870 M2 telah berdiri bangunan seluas 630 M2 sejak tahun 2013.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI KUSDARYANTI

NIK : 3603125006810009
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-17 No.36 Rt.005/021
Nama tersebut menerangkan bahwa alamat yang tertera di SERTIFIKAT HAK MILIK NO: 06877
Yaitu Blok DC-2 No.113 Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang,Yang tertera di IMB No:
648.3/1466-DBP/2006 Yaitu Perumahan Permata Tangerang DC-2 No.113 Desa Gelamjaya
Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang,yang tertera di PBB NOP : 36.19.09.0014.002-7239.0 yaitu KO
Vila Telaga Tangerang DC-2 No.113 Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.dan Alamt
Fisik Pada Lapangan adalah Perumahan Permata Blok DC-2 No.113 Desa Gelamjaya Kec.Pasar
Kemis Kab.Tangerang,Dimana ke 4 (empat) alamat tersebut diatas merupakan/menunjuk 1 (satu)
Objek alamat yang sama yang saat ini dikenal dengan alamat PERUM PERMATA BLOK DC-2
NO.113 DESA GELAMJAYA KEC.PASAR KEMIS KAB.TANGERANG.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HELENA SARI DEWI SITOMPUL

Tempat/Tgl Lahir : Sei Silau Timur,07-05-1992
Agama : Kristen
NIK : 1209164705920003
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AA-6/4 Rt.001/005
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Berdasarkan keterangan
yang bersangkutan serta pengantar surat dari RT.001 Rw.005 Bahwa yang bersangkutan benar
beralamat/berdomisili di alamat tersebut diatas semenjak Tanggal,01 April 2016.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ASMANAH
Agama : Islam
NIK : 3603125102680002
yang bersangkutan serta pengantar surat dari RT.005 Rw.003 Bahwa benar orang tersebut di atas
Tidak pernah sekolah
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TUNGGA DEWA

NIK : 3674031510590009
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Jl Puter Raya Blok EC-11/59 BTR 5 Rt.004/009
Kel. Jurangmangu Timur Kec.Pondok Aren – Tangsel.
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan benar bahwa Tanah orang tersebut diatas yang berlokasi
di Vila Regensi TNG II Blok AE-01 No.01 Rt.007/007, dengan bukti kepemilikan Sertifikat Hak
Milik Nomor : 08270, seluas 316 M2 telah berdiri bangunan seluas 225 M2 sejak tahun 2015.
mestinya.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NAAILAH MUBIEN

NIK :-
Agama : Islam
Pekerajaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Vila Tomang Baru AA-16 RT. 008/013
yang bersangkutan serta pengantar surat dari RT.008 Rw.013 Bahwa orang tersebut di atas benar
Sudah tidak mempunyai Bapak lagi / Yatim Surat keterangan ini di pergunakan untuk: SEKOLAH

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HERU COKRO SETIO

Tempat/Tgl Lahir : Lamongan,18-08-1978
NIK : 3603121808780004
Agama : Islam
Status : Kawin
yang bersangkutan serta pengantar surat dari RT.007 Rw.003 Bahwa orang tersebut di atas benar
Sudah tidak lagi hidup bersama istrinya/Berpisah.

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ULIYAH
NIK : 3603120405800012
Agama : Islam
Alamat : Kp.Jambu RT.002/004
yang bersangkutan Bahwa orang tersebut di atas benar Sudah Meninggal Dunia ,dan membenarkan:
Nama : AYADI
NIK : 3603126906840004
Agama : Islam
SUAMI dari almarhum ULIYAH
sebagaimana mestinya,keterangan ini d nerikan untuk perganyian kepengurusan PKH

..........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ISYA ABDUL MALIK

Tempat/Tgl Lahir : Pandegelang, 23-12-1988
NIK : 3603122312880009
Agama : Islam
Status : Kawin
yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas
sudah tidak berdomisili di kampung gelam barat lagi RT. 002/001 Srjak Tgl. 10-01-2017
Surat Keterangan di di buat untuk : ------------------PENGURUSAN ( BPKB ) Motor -------------------

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : M. YUNUS
NIK : 3603123112640002
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : --
Alamat : Puri Agung Permai Blok C-18/34 Rt.006/012.
sudah tidak bekerja lagi

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LINTANG KINANTIO

NIM : 6661160055
.
Benar bahwa nama tersebut diatas telah datang ke Kantor Desa Gelam Jaya untuk mencari
data wawancara, data jumlah pegawai dan data jenjang pendidikan pegawai Desa Gelam jaya

M. BARMAWI
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SHOLICHIN
NIK : 3603121306800014
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Perum Permata CB-17/29 RT. 006/01
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria DARTO WIYONO Dengan seorang Wanita MARSI
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SETIAWATI
NIK : 3603126106700004
Agama : Islam
Status : Ceraiu Hidup
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya Berdasarkan surat
Pengantar Rt.002 Rw.001 dan keterangan yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi Janda Cerai Hidup

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANTONIUS RUSLI

NIK : 360312 0506870017
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-9 No:16 RT.002/017
Serta Dokumen/data yang bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas adalah KTP nya dalam
proses di Dukcapil sampai saat ini belum keluar.
Gelamjaya, 01 Februarai 2018

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PUJI MURDANINGSIH

NIK : 360312 651190 0007
Agama : Islam
Jual Beli Nomor : 781/2017 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 60 M 2 atas nama PUJI
MURDANINGSIH bahwa PBB tanah tersebut belum di Pecah atau mutasi dan sampai surat ini
dikeluarkan PBB tersebut Masih dalam Proses/belum jadi.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA

Lamp : -0-
K e p a d a Yth.
Pimpinan Perusahaan/Instansi PT.CAPLANG
Di
TEMPAT
Sehubungan Dengan Akan Dilaksanakannya Pemilu Legislatif Di Wilayah Kami

Khususnya Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang, Maka dengan ini kami
selaku Kepala Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon kepada
Bpk/Ibu Pimpinan Perusahaan/Instansi agar sudi kiranya memberikan Dispensasi/Cuti
sesuai dengan ketentuan perusahaan/intansi yang berlaku, Kepada :
Nama : TIARA LIVONA ESANOV

Tempat Tanggal Lahir : Rangkas Bitung, 08-11-1997
Jabatan : Operator
Nama Perusahaan : PT.CAPLANG
Alamat Tinggal Sekarang : Kp.Gelam Barat Rt.003/001.
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TIARA LIVONA ESANOV

Tempat/ Tanggal Lahir : Rangkas Bitung, 08-11-1997
Agama : Islam
No KTP : 3603124811970001
Perusahaan : PT.Eagle indo Pharma ( Caplang ).
Pernikahann Yang akan dilangsungkan pada Tanggal : 3 - 4 Maret 2018 dan kepadanya mohon agar
di berikan Cuti sesuai dengan ketentuan Perusahaan yang berlaku.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIANI
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Batang, 05-07-1995
NIK : 3603124507950001
Agama : Kristen
Pekerajaan :-
Alamat : Vila Tomang Baru Blok F-3/10 Rt.001/017.
Kabupaten Tangerang, Berdasarkan surat keterangan ketua RT/RW No :67/Rt.001/017/VTB/2018
Bahwa orang tersebut sudah tidak bekerja lagi.
--------------- PENGURUSAN PASPORT ------------
mestinya.

........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BASUNY RAHMAT
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 01-06-1969
Agama : Islam
NIK : 360312 010669 0009
No. KK : 360312 030511 0038
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-14/18 RT. 004/021

Pengantar RT. 004 RW. 021 dan keterangan yang bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas
sudah tidak bekerja lagi sebagai Karyawan Swasta.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ARMUNAH
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi Janda Cerai Mati

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WIDIYARINI
Agama : Islam
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi Janda Cerai Hidup

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MIRAH TRILESTARI RADJASA

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 07-10-1958
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi/Janda Cerai Mati dan
belum pernah menikah lagi sampai dengan saat ini.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AMILAH
Agama : Islam
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi/Janda Cerai Hidup dan

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YAYAT SUPRIYATNA

Tempat/Tgl Lahir : Bogor,02-04-1971
NIK : 360312 0204710006
Agama : Islam
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan serta berkas/Dokumen bahwa
tanah berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 295/2003 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 1000 M 2
terdapat perbedaan Luas pada SPPT/PBB NOP : 36.19.090.014.001-0335.0,Luas Tanah :838 M
Bahwa Tanah tersebut luas yang benar adalah,838 M sesuai yang tertera pada SPPT/PBB.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : REPI LIATATI

Tempat/Tgl Lahir : Penanggungan, 02-05-1991
NIK : 3603124205910014
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi TNG.II Blok FH-9 No.19 Rt.005/011
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (REPI LIATATI)
adalah Istri sah dari ISKANDAR berdasarkan Kutipan Akta Nikah KUA Lampung Nomor :
467/19/VIII/2011.
Dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Suaminya (ISKANDAR) telah meninggalkan
kediaman Rumah bersama sejak Bulan September 2015 sampai sekarang tidak diketahui pasti

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AMAN
NIK : --
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp.Gelam Rt.004/001
yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang bersangkutan benar bahwa orang tersebut adalah Ahli
waris dari Alm H.HANAM BIN NURHASAN dan Alm NURHASAN adalah kakek dari AMAN.
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : IRA ERVINA

NIK : 360312 6704810001
Agama : Islam
Alamat : Jl.Nusa Indah IV No.14 PD.Indah Rt.004/011
Kel.KutaBumi Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Akta Jual Beli Nomor :
505/2017 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 74 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
bangunan seluas 60 M.Sejak Tahun 1999 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MAD ROMI H.M

NIK : 360312 1812730002
Agama : Islam
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Akta Pembagian Hak
Bersama Nomor : 340/2017 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 260 M. 2 Dan diatas tanah tersebut
telah berdiri bangunan seluas 100 M.Sejak Tahun 1993 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUKISMI
NIK : 360312 4705790004
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt.006/003
Kabupaten Tangerang, berdasarkan keterangan yang bersangkutan serta berkas/Dokumen bahwa
tanah berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 513/2014 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 3000 M 2
terdapat perbedaan Luas pada SPPT/PBB NOP : 36.19.090.014.002-7972.0,Luas Tanah : 2.594 M
Bahwa Tanah tersebut luas yang benar adalah,2.594 M sesuai yang tertera pada SPPT/PBB.
mestinya.

...............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SANGSANG
NIK : 3603161506980006
Agama : Islam
Pekerajaan : Karyawan
Alamat : Kp.Karet Rt.05/03
Desa Karet Kec.Sepatan Kab.Tangerang.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan Serta Surat Pengantar Dari RT. 007/013 No :
1/13/07/2018 Vila Tomang Baru dan surat Laporan dari Kepolisian No :75/K/III/2018/Sek.PsK
bahwa telah terjadi kehilangan kendaraan Bermotor Honda Beat Nomor Polisi B.3768 CGC di
Warnet King Pada Hari selasa Tanggal,06-03-2018 Atas nama tersebut di atas.
mestinya.
....................................
DESA GELAM JAYA
ASURAT KETERANGAN
Nama : WILLIAM
NIK : 3172011701870010
Agama : Kristen
Alamat : Jl.Teluk Gong Rt.006/009
Kel.Pejagalan kec.Penjaringan – Jakarta Utara
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan Serta Berkas/dokumen yang bersangkutan Bahwa

NOP ; 36.19.090.014.002.6466.0 yang tertera pada Akta Hibah No.23/2018 tidak terhapus,tapi salah
pengetikan.Bukan untuk rumah Blok AB No.15,tapi Blok AC. No.15 dan dari riwayat
Penjualan/Pembelian tidak pernah ada Nama tersebut yang di SPPT/PBB
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ADE RAHMAN HAKIM ULIN NUHA
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 28-08-1999
No KTP : 360312 280899 0004
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Vila Permata Tangerang EC-5/40 RT.001/019
Pengantar Nomor: 04 RT.001/019/04/2018 dan keterangan yang bersangkutan Bahwa orang tersebut
di atas belum pernah mempunyai anak

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ENI IRMA LUBIS

Tempat/Tgl Lahir : Lubuk Linggau,25-02-1977
NIK : 360312 6502770002
Agama : Islam
604/2017. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 86,31 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LILI JAPTO

NIK : 3171015101410001
Agama : Budha
Alamat : Roxy Mas Blok E-2/24 Rt.017/008
Kel.Cideng Kec.Gambir – Jakarta Pusat
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan serta berkas/Dokumen bahwa tanah berdasarkan

Akta Pengikat Jual Beli Nomor : 53 Tanggal : 21-08-1997. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 78
M.2 yang Terletak di Villa Tangerang Regensi II Blok EA-15 No.08,keterlambatan pembuatan Akta
Jual Beli ( AJB ) dari PJB yang terlalu lama dikarenakan yang bersangkutan ANDI SUPRIADI
BOEN tidak diketahui keberadaanya dimana dia tinggal dan ahli waris ANDI SUPRIADI BOEN
tidak diketahui keberadaanya dari Tahun 2011 sampai dengan tahun 2018 dan baru bisa diketahui
setelah ada rekanan saya ( LILI JAPTO ) yang memberitahukan alamat saudara ANDI SUPRIADI
BOEN pada tahun 2018.Sedangkan untuk membuat Akta Jual Beli ( AJB ) harus terlampir
SPPT/PBB.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DIMAS RISKY PRATAMA
Agama : Islam
Nik : 360312 140200 0015
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Vila Regensi Tng II BlokFD-7/30 RT.003/010
keterangan RT/RW. 003/010 Serta Dokumen/Berkas yang bersangkutan bahwa orang tersebut belum
pernah memiliki anak.
Surat Keterangan ini diperuntukan : --------- PERSYARATAN DAFTAR BINTARA TNI AD ---------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TORY SUNANDAR

NIK : 360312 0812800005
Agama : Islam
bangunan seluas 40,5 M.Sejak Tahun 2017 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WAGIMAN
NIK : 360312 0312650002
Agama : Islam
252/2017. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 35 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SISWANTO
NIK : 3671021911800001
Agama : Islam
Alamat : Kp.Doyong Rt.003/004
Kel.Alam Jaya Kec.Jatiuwung Kota Tangerang
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HARI KUSWANTO

NIK : 3603122003940012
Agama : Islam
Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TARMO
NOP : 36.19.090.014.002-1195.0
Luas Tanah : 134 M
Luas Bangunan : 49 M
Alamat : Kp.Gelam wetan II Rt.000 Rw.00
Berdasarkan Data/Dokumen Akta Jual Beli Nomor :250/2017 Atas Nama SOPIAH
OKTAVIANI . dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 40,5 M. 2 Dan Luas Banguan 40,5. Akta Jual Beli
Nomor : 251/2017 Atas nama TORY SUNANDAR.dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 40,5 M.Dan
Luas Bangunan 40,5 M. Akta Jual Beli Nomor : 252/2017 Atas Nama WAGIMAN dengan Luas
Tanah Kurang Lebih : 35 M.dengan Luas Bangunan 35 M.Terdapat perbedaan Luas Bangunan serta
Luas Tanah pada SPPT/PPB NOP : 36.19.090.014.002-1195.0,dengan Luas Tanah 134 M, Luas
Bangunan 49 M Telah direnop/dipugar Jadi Luas Perfisik Bangunan Tersebut sesuai yang tertera
pada Nama-nama tersebut diatas.
mestinya.

MULDI,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NOOR TAUFIK

Tempat/Tgl Lahir : Kudus,02-09-1978
NIK : 3671080209780006
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NOOR TAUFIK

NIK : 3671080209780006
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JAENUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi,27-02-1967
NIK : 3603122702670012
Agama : Islam
mestinya.

....................................
.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JAENUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi,27-02-1967
NIK : 3603122702670012
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JIMMY CHARTER PURBA

Tempat/Tgl Lahir : Onan lobu,12-10-1977
Alamat : Komplek Puri Agung Permai Puri Agung I Blok A-3/36 Rt.002/012
Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan Serta Dokumen/berkas bahwa tanah berdasarkan

Sertipikat Hak Milik Nomor : 07012. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 108M. 2 Dan NOP :
36.19.090.014.002-0591.0 yang semula tercatat pada print out NOP : 36.19.090.014.002-0591.0 Atas
Nama MUSLIMIN,belum pernah diperjual belikan/pengajuan/perpindahan hak sampai dengan saat
ini.Dan Masih atas Nama DOKTORANDA NIMA PERMINA PURBA SIMAMORA sesuai dengan
Sertipikat Hak Milik Nomor : 07012.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANGGI TALIA

TTL : Jakarta, 10-03-1987
Agama : Islam
NIK E-KTP : 3671025003870006
Alamat Tinggal : Perum Permata Tangerang Jl.CendanaBlok DA-7 No:3 RT.005/008
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya RT. 005/008 Kec.
Pasarkemis Kab. Tangerang, Berdasarkan pernyataannya bahwa orang tesebut di atas mempunyai
bapak yang bernama GUNAWAWI Sesuai dengan Akte Kelahiran
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ======= PENGURUSAN PENCAIRAN JAMSOSTEK
=======

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SRI PUJI LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pandan, 31-03-1976
No KTP : 3603127103760003
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Vila Regensi Tangerang II Blok FD-8/34 Rt.007/010
Pengantar Rt.007/Rw.010 dan keterangan yang bersangkutan Bahwa orang tersebut di atas tidak
mempunyai penghasilan/Ibu Rumah Tangga.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
URAT KETERANGAN
Nama : NOOR TAUFIK

Agama : Islam
Alamat : Kp.gebang Rt.005/002
Kel. Sangiang Jaya Kec. Periuk Kota Tangerang.
Orang tersebut diatas benar mempunyai sebidang tanah dengan bukti kepemilikan Akta Jual Beli
Nomor : 174/2018 Luas Tanah + 60 M2, Luas Bangunan 60 M2, yang terletak di Kp. Gelam Tengah
RT. 003/002 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Bahwa sampai dengan surat ini dibuat, SPPT PBB atas nama orang tersebut diatas belum diterbitkan
atau masih dalam proses balik nama/mutasi oleh Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang.
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
Tangerang, 05 Maret 2018

Lamp : -0-
K e p a d a Yth.
Pimpinan Perusahaan/Instansi PT.VICTORY CHINGLUH INDONESIA
Di
TEMPAT
Sehubungan Dengan adanya musibah Banjir di Wilayah Kami Khususnya Desa Gelam
Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang, Maka dengan ini kami selaku Kepala Desa
Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang, memohon kepada Bpk/Ibu Pimpinan
Perusahaan/Instansi agar sudi kiranya memberikan Dispensasi/Cuti sesuai dengan ketentuan
Nama : LAILIS SOFATIN ANISA

Tempat Tanggal Lahir : Jombang,31-12-1988
Jabatan : Operator
Nama Perusahaan : PT.VICTORY CHINGLUH INDONESIA
Alamat Tinggal Sekarang : Perum permata Blok DB-13/37 Rt.006/020
…………………………………
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
I. Nama : ENOK
NIK : 360312 700363 0003
No. KK : 360312 010808 0122
Agama : Islam
Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Tangerang.
II. Nama : UNAYAH

NIK : 360312 410369 0002
No. KK : 360312 151106 0068
Agama : Islam
Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Tangerang
Benar Nama kedua orang tersebut diatas adalah Kakak dan Adik kandung anak dari pasangan
USLAN (Alm) dan SEMLO (Almh).
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DEWI KUSUMAWATI

Agama : Islam
Kel. KutaJaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.
Nomor : 810/2013 Luas Tanah + 136 M2, Luas Bangunan 136 M2, yang terletak di Kp. Gelam Barat
Rt.001/001 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HASAN
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Betung 12-08-1964
Agama : Islam
Pekerajaan : Dagang
Alamat : Kebon Nanas Selatan Rt.018/008
Kel. CIP Kec. Cempedak Kotamadya.Jakarta Timur.
Bahwa Orang tersebut diatas ada perbedaan penulisan nama pada Akta Jual Beli Nomor : 945/2013
Dengan SPPT yang terera di AJB Hasan Dan Pada SPPT Nop 36.19090.014.002-1701.0 Adalah
HASAN ARAB, benar orang nya satu yaitu HASAN
.
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HAMBALI HS
Agama : Islam
NIK : 3603122804640005
Pekerjaan : -
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FG-12/16 Rt.010/011
Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT/RW No:91/SP/RT/VII/2018 Benar bahwa nama tersebut
diatas adalah penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang, Menerangkan bahwa
Atas nama tersebut diatas Sampai saat ini Tidak bekerja.
Demikian surat kerterangan ini di gunakan untuk: ------------- PERMOHONAN MELANJUTKAN

PENDIDIKAN DI UNIVERSITAS ISLAM NEGRI JAKARTA ATAS NAMA ANAK :
ASYIFA MAULIDINI ----------------------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANNISA NOVITA SARI
Agama : Islam
NIK : 360312671105001
Pekerjaan : -
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FG-12/16 Rt.010/011
Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT/RW No:91/SP/RT/VII/2018 Benar bahwa nama tersebut
diatas adalah penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang, Menerangkan bahwa
Atas nama tersebut diatas Sampai saat ini Tidak bekerja.
Demikian surat kerterangan ini di gunakan untuk: ------------- PERMOHONAN MELANJUTKAN

PENDIDIKAN DI UNIVERSITAS ISLAM NEGRI JAKARTA ATAS NAMA ANAK :
ASYIFA MAULIDINI ----------------------------
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ASNELI
Agama : Islam

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI ROHANI

Tempat/ Tanggal Lahir : Tasik Malaya,07-05-1978
Agama : Islam
No KTP : 3603124705780003
Perusahaan : PT. PRATAMA ABADI INDUSTRI
Pernikahan/Akad Nikah Tanggal : 20 - 21 Agustus 2018 dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PITRIYANA
NIK : 3603125205810007
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.11/ /DSGJ/S-Ket/2018
Nama : PITRIYANA
NIK : 3603125205810007
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
S U R A T K E T E R A N G A N CUTI NIKAH
Nama :NELI
Tempat/Tgl Lahir : Polo Salu, 10-04-1984
NIK : 3603121004840022
Agama : Islam
Berdasarkan surat keterangan Ketua RT.001 RW.003 yang disampaikan kepada kami,benar
orang tersebut adalah Warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang dan orang tersebut di atas akan melngsungkan akad pernikahaqn dan resepsi
pernikahan yang di laksanakan pada hari Sabtu Tgl, 01 September 2018 permohonan kepada pihak
yang terkait agar dpat kiranya memberikan cuti nikan dan cuti kerja dan untuk itu kami mohon untuk

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EKO YULIANTO

Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Tidak Bekerja
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bekerja lagi sampai dengan saat ini.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JOHANES SETIADJAJA

Tempat/Tgl Lahir : Bangka,18-03-1970
Agama : Kristen
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok AA-1 No.1 Rt.001/005
bersangkutan di atas bahwa Sertipikat Hak Guna Bangunan No : 18205 Tanggal,21 September
2015,Luas Tanah 178 M dan Luas Bangunan 147 M, atas Nama JOHANES SETIADJAJA yang
terletak di Vila Regensi TNG II Blok AA-3 No.29.A Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang.Bahwa Benar pada sertipikat Hak Guna Bangunan tersebut diatas telah berdiri
bangunan Rumah Tinggal atas nama yang bersangkutan.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MONALISA SILO

Jenis Kelamin : Perermpuan
Tempat/Tgl Lahir : Lb Sormin, 14-12-1979
Agama : Katholik
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok AA- No:36 Rt. 008/013
bersangkutan di atas bahwa KTP yang bersangkutan masih dalam broses di dukcapi tiga raksal
Kab.Tangerang.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUMARWOTO
Tempat/Tgl Lahir : Jogyakarta,03-08-1949
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Pensiunan
Alamat : Jl.Mawar Jingga Blok J/26 Rt.013/008
Kel.Kelapa Gading Timur Kec.Kelapa Gading – Jakarta Utara
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang bersangkutan di atas

bahwa Sertipikat Hak Guna Bangunan No : 7240 Tanggal,24 Februari 1999,Luas Tanah 150 M dan
Luas Bangunan 45 M, atas Nama SUMARWOTO yang terletak di Vila Tomang Baru Blok F-02
No.02 Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.Bahwa Benar pada sertipikat Hak Guna
Bangunan tersebut diatas telah berdiri bangunan Rumah Tinggal atas nama yang bersangkutan.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TRI PURWATI

Tempat/Tgl Lahir : Banyumas, 19-03-1980
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Permata Tangerang Blok CA-4 No:29 RT. 003/022
Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab, Tangerang
Berdasarkan surat pernyataan yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang ada

benar nama orang tersebut di atas anak dari KARTA SENGAJA & ibu KARTIWEN Alamat
Permata Tangerang Blok CA-4 No:29 RT. 003/022 Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang.

.........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YUSUF SUPRIYADI

NIK : 3671093009600002
Agama : Islam
Alamat : Jl.Baja Raya No.73 Rt.003/011
Kel.Cibodas Baru kec.Cibodas Kota Tangerang.
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Sertipikat Hak Milik
Nomor : 01740. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 156 M. 2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.11/ S.Ket//DSGJ/2018
Nama : MAHMUDIN
Agama : Islam
Nomor : 566/2018 Luas Tanah + 200 M2, Luas Bangunan 160 M2, yang terletak di Kp. Gelam
Tengah Rt.004/002 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PIJEN
Tempat/Tgl Lahir : Lubuk Pakam, 30-06-1970
Agama : Budha
Alamat : Vila Regensi Tangerang II Blok FD-No.30 Rt.003/010
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi/Janda Cerai Hidup Dari
Seorang SUGANDI WIJAYA dan belum pernah menikah lagi sampai dengan saat ini.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : UNDIAH
Agama : Islam
Pengantar RT. 002 Rw.001 dan keterangan yang bersangkutan Serta Dokumen/Berkas yang

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : PUTRI ISMAYANTI

Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Vila Tomang Baru Blok H-3/15 Rt.004/017
Pengantar Rt.004 Rw.017,No:033/VTB/Rt.04/17/IX/2019 dan keterangan yang bersangkutan Serta
Dokumen/Berkas yang bersangkutan di atas bahwa Benar orang tersebut di atas belum pernah
melakukan rekaman e-KTP sampai dengan saat ini.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ISWANDY AZHAR,SH

Agama : Islam
Pekerajaan : Notaris
Alamat : Vila Tomang Baru Blok L-2/1 Rt.002/014
Nomor : 524/2017 Luas Tanah + 79 M2, Luas Bangunan ....... M2, yang terletak di Kp. Jambu
Bahwa MARININ menjual tanah ke SAHRIAL LUBIS dan sekarang di jual ke
ISWANDYAZHAR,SH sampai dengan surat ini dibuat.
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama :ERNA
NIK : 3603124308840009
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (E R N A BINTI SARNI’AN)
adalah Istri sah dari OJI DIKHROJI BIN JOHANI berdasarkan Kutipan Akta Nikah KUA Pasar
Kemis Nomor : 150/76/II/2004.
Dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa Suaminya (OJI DIKHROJI) telah
meninggalkan kediaman bersama sejak Bulan Juli 2013 sampai sekarang tidak diketahui pasti

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 593. 2- /SKPT/GJ/ 2018
Tangerag, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ROMANUS BUKANI HENDRATMODJO

NIK : 317308 210468 0002
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : TMN Meruya Ilir I-2/20 RT. 006/007
Kel. Meruya Utara Kec. Kembangan Kota Jakarta Barat.
Dengan ini menerangkan bahwa tanah dengan AJB Nomor : 155/2000, PPAT Camat Pasar Kemis
Drs. H. Subarnas Hari Sabtu Tanggal 25 Maret 2000, Luas Keseluruhan Kurang Lebih : 200 M2
(Seratus Lima Puluh Dua Meter Persegi), terletak di : Kp. Gelam Timur RT. 002/003 Desa Gelam
Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Milik Mugito

Timur : Tanah Milik Jalan
Selatan : Tanah Milik Tolib
Barat : Tanah Milik H. Rohman
Bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURHASANAH
NIK : 3603126004720001
Agama : Islam
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Akta Pembagian Hak
Bersama Nomor : 341/2018. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 121 M. 2 Dan diatas tanah tersebut
telah berdiri bangunan seluas 40 M.Sejak Tahun 1990 sampai dengan saat ini.
mestinya.

................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DAMANHURI
NIK : 3603120502850002
Agama : Islam
Pekerajaan : Pedagang
357/2018. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 38 M. 2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SHOLICHAH
NIK : 3603124909720014
Agama : Islam
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa No SPPT/PBB No : 36.19.090.014.002-

1076.0 Luas Tanah 1.384 M Atas Nama H.ASBULLOH ( Alm ). Benar adalah orang tua dari
H.SOLIHIN.
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk Pemutasian SPPT/PBB atas Nama tersebut diatas
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANGGIT MUSTOPO

NIK : 3305151509960004
Agama : Islam
Pekerajaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dk Pedati Rt.001/003
Desa Arjomulyo Kec.Adimulyo Kab.Kebumen..
Berdasarkan Surat Pengantar Dari RT002/004 No : 96/RT 02-04/X/2018.Kp.Jambu dan surat

Laporan dari Kepolisian No :K/-/1211-CK/X/2018/Resort Bks. bahwa telah terjadi kehilangan
kendaraan Bermotor Yamaha V-ixion Nomor Polisi B.6294 GRM. di Kp.Tegal Gede Rt.02/03 Desa
Mekar Mukti Kec.Cikarang Utara Kab.Bekasi. Pada Hari Sabtu Tanggal,13 Oktober 2018 Atas nama
SARMAN.Berdasarkan keterangan bersangkutan bahwa bener nama tersebut diatas adalah saudara
adik Ipar dari SARMAN.
mestinya.
Tangerang,17 Oktober 2018

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

NIK : 3173082104680002
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerajaan : PNS
Alamat : TMN Meruya Ilir 1-2/20 RFt.006/007
Berdasarkan surat pengantar Rt.002/003 No : 21/RT 02-03/GJ/2018 dan Pernyataan yang

bersangkutan bahwa tanah berdasarkan Akta Jual Beli No : 155/200 atas nama ROMANUS
BUKANI HENDRATMODJO tidak dalam sengketa.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593. 2- /SKPT/GJ/ 2018
Tangerang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3173082104680002
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerajaan : PNS
Alamat : TMN Meruya Ilir 1-2/20 RFt.006/007
Berdasarkan surat pengantar RT.002/003 No :21/RT 02-03/GJ/2018 dan Pernyataan yg bersangkutan

bahwa tanah milik adat Asal AJB Nomor : 115/2000, PPAT Camat Pasar Kemis Drs.H.
SUBARNAS Hari sabtu Tanggal 25 Maret 2000, Luas keseluruhan kurang lebih : 200 M2 (Dua
Ratus Meter Persegi), terletak di : Kp. Gelam Timur RT. 002/003 Desa Gelamjaya Kec. Pasar
Kemis Kab. Tangerang. Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Milik MUGITO

Timur : Tanah Milik JALAN
Selatan : Tanah Milik TOLIB
Barat : Tanah Milik H.ROHMAN
Bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
Demikian Surat ini di buat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar dan terjadi sesuatu
permasalahan maka hal tersebut menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan
petugas PPAT dan Kepala Desa serta sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ANDI WIJAYA

Agama : Islam
Nik : 3603122907860001
Status : Kawin
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok FC-5 No;25 RT. 006/009
Berdasarkan surat pengantar Rt.006/009 Nomor : dan Surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwasanya orang tersrbit di atas ingin menggugat cerai istinya yang benama SINTIA
KASANOVA Yang telah meninggalkan rumah tanpa seijin suami dari tanggal: 15-06-2015 Tanpa
ada kabar dan meninggalkan anak yang bernama ARAINA CALUELLA WIJAYA

................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HERLAN
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi,01-02-1976
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Ruko Vila Tangerang Regency 2 Blok AA-2 No.14 Rt.003/005
Berdasarkan surat pengantar Rt.003/005 Nomor : 2110/Gj/VTR II/2018 dan surat

pemberitahuan Nomor : 005/11/DS-GJ/Pem/2018. Serta keterangan yang ebrsangkutan telah terjadi
musibah kebakaran di Wilayah Vila Regensi Tangerang II Blok AA Rt.001/005 Desa Gelamjaya
Dan Dokumen-dokumen orang tersebut diatas telah terbakar habis seperti : KTP Suami dan
Istri,Ijazah Tk sampai S.1,Akta Kelahiaran Kepala Keluarga,Istri,Serta surat Lahir dari
Rumah Sakit Atas Nama Anak,Surat-surat Ijin Usaha,Data-data pembelian mesin-
mesin/Kuitansi,Buku Nikah,Buku Tabunganserta ATM dari Bank BRI,BPJS kesehatan dan
BPJS Ketenaga kerjaan,SIM,BPKB Motor,STNK Motor Dengan NO.Polisi B.6493 GNH.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NURDIN ARIPIN

Tempat/Tgl Lahir : Lebak,13-03-1973
NIK : 3602111303730001
Agama : Islam
Pekerajaan : Sopir
Alamat : Kp.Pasir Taplok Rt.007/003
Kel/ Desa Mekarjaya Kec.Cimarga Kab.Lebak
Berdasarkan Surat Pengantar Dari RT001/001 No : 492/RT 01-01/10/2018.Kp.Gelam Barat

dan keterangan yang bersangkutan. bahwa telah terjadi kehilangan kendaraan Bermotor Honda Beat
dengan No.Polisi A 2486 OE di Jalan Elok Rt.001/001 Desa Gelam jaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang. Pada Hari Jumat Tanggal,26 Oktober 2018 Atas Nama Tersebut diatas.
mestinya.
Tangerang,30 Oktober 2018

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI MARYAMAH

Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo, 13-09-1976
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pengantar Rt.004 Rw.001,No:033/DSGJ/Rt.04/01/IX/2018 dan keterangan yang bersangkutan Serta
Dokumen/Berkas yang bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas Janda dari sorang laki-laki
yang bernama I GUSTI NGURAH SIDEMEN .

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YUDA WASANA

Tempat/Tgl Lahir : Ngawi,21-01-1980
Agama : Kristen
Status : Kawin
Pekerajaan : Wirausaha
Alamat Asal : Kp Dumpit RT.004/005
Kel. Gandasari Kec. Jatiuwung Kota Tangerang
Alamat Sekarang : Tangerang Residence Blok A No:6 RT. 007/001
Berdasarkan surat pengantar Nomor:077/RT.07-01/XI/2018 dan surat Pernyataan yang

bersangkutan bahwa benar yang bersangkutan belum pernah bekerja sebagai POLISI
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MEIKO BINTANG AKHSANU

Agama : Islam
Nik : 3603120405150012
Pekerajaan :-
Alamat : Perum Permata TNG Blok DB-10 No:24 RT. 004/020
Berdasarkan surat pengantar Rt.004/020 Nomor: 025/SP/XII/2018, Bahwa Nama yang tersebut di
atas benar anak dari Bapak. MA’ARIF Dan Ibu SUKIYEM Sesuai dengan ( KK ) Kartu Keluarga
mestinya.

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUKATNA
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Ustadz/Mubaligh
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya. Berdasarkan keterangan
yang bersangkutan bahwa di lingkungan Rt.001/003 ada sarana keagamaan yakni PONPES
SALAFIYAH AL-IJTIHAD. Dan yang bersangkutan akan mendaftar/memasang PAM ke
PT.AETRA kami mohon agar diberikan keringan untuk mendapatkan subsidi (R.1).

...............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MEGAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Pemanggilan,11-02-1988
Agama : Islam
Status : Janda Cerai Mati
Alamat : Perum Permata Blok DC-17 No.74 Rt.013/008
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gelamjaya. Berdasarkan keterangan
yang bersangkutan dan surat pengantar dari RT Nomor : ......../S.Peng/00..../08/2019 bahwa yang
bersangkutan berstatus janda Cerai Mati dan sampai pada saat sekarang ini yang bersangkutan belum
menikah lagi.
Surat Keterangan ini diperuntukan : ---------- PENGURUSAN BPJS ---------------------------------

...............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MISNAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Lembasung,20-01-1964
NIK : 3603126001640003
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang, berdasarkan keterangan langsung yang bersangkutan (MISNAWATI BIN
ABDURRAHMAN) adalah Istri sah dari BASITO berdasarkan Kutipan Akta Nikah KUA
Belambangan Umpu Nomor : 713,04,II,1999
Dan berdasarkan Keterangan yang bersangkutan bahwa Suaminya (BASITO) telah meninggalkan
kediaman bersama sejak Bulan Pebruari Tahun 2000 sampai sekarang tidak diketahui pasti

...........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SANTOSO
Tempat/Tgl Lahir : Tuban,15-08-1974
NIK : 3603121508740021
Agama : Kristen
Alamat : Permata Tangerang Blok DC-6 No.14 Rt.008/008
Berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan Surat pengantar dari RT/Rw No :

11/S.Peng/008/08/2018 serta dokumen/Berkas yang bersangkutan bahwa:
- SPPT/PBB No : 36.19.090.014.001-0895.0 Alamt Ko Villa Tangerang Regenci II DC-06/14
- IMB Nomor : 647/2027 – DBP/2007 alamat Perumahan Permata Tangerang Desa Gelamjaya
- Sertipikat Hak Milik No : 06759 Alamat Blok DC-06 No.14 Desa Kutajaya Kec.Pasar Kemis
Kab.Tangerang.
Benar Bahwa Ketiga alamat tersebut adalah alamat yang sama.
Surat Keterangan ini diperuntukan : ------------ MENGURUS PINJAMAN DI BANK ---------
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JAKA
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan : Buruh Harian lepas
Pengantar RT. 001 Rw.004 dan keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan di atas
Tidak Lulus Sekolah.
Surat Keterangan ini diperuntuka : -------PERSYARATAN PEMBUATAN AKTA LAHIR-------

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BUCHORI WIJAYA
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia-
Nik : 3603123010010009
Pendidikan : SLTA
Alamat : Vila Tomang Baru Blok C-5/29 Rt.001/013
Pengantar RT. 001 Rw.013 dan keterangan yang bersangkutan bahwa yang bersangkutan di atas
Benar belum mempunyai anak.
Surat Keterangan ini diperuntuka : -------PERSYARATAN DAFTAR BINTARA POLRI-------

MULDI. SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SURYATI
Agama : Islam
Status : Cerai Matai
Pekerajaan : Menurus rumah tangga
Alamat : Kp. Gelam Barat RT.001/001
Pengantar RT/RW dan Surat Pernyataan yang bersangkutan bahwa nama yang tersebut di atas benar
telah di tinggal mati suami/ cerai mati

.........................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NARDI SETIAWAN

Agama : Islam
Nomor : 240/2018 Luas Tanah + 64 M2, Luas Bangunan 64 M2, yang terletak di Kp. Gelam Timur
Rt.002/003Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAYU TIRTO KUNCORO

Agama : Islam
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAYU TIRTO KUNCORO

Agama : Islam
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RINI SETIAWATI

NIK : 3603126509910007
Agama : Islam
Pekerajaan : --
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt 004/015 No : 961/RT 04-15/2019 desa gelamjaya dan
Surat Kematian dari kel.Kutabaru Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang No : 472-12/014/2019 Bahwa
benar yang bersangkutan tersebut diatas berstatus Janda (Cerai Mati) dan belum membentuk Kartu
keluarga ( KK ) baru.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : --------------UNTUK PENGURUSAN

BPJS KETENAGA KERJAAN / PENGAJUAN KLIM JKM ( JAMINAN KEMATIAN ) BPJS
------------------------------------------------------
mestinya.
Gelamjaya, 13 Februari
M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RENI MARYANTINI

Tempat/Tgl Lahir : Cimahi, 15-06-1982
NIK : 3603125506820004
Agama : Islam
Alamat : Vila Tomang Baru Blok H-3/24 RT.003/018
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt 003/018 No /2019 desa gelamjaya dan Surat Kematian
dari Desa Gelamjaya Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang No : 474-3/07/Skm/DSGJ/2019 Bahwa benar
yang bersangkutan tersebut diatas berstatus Janda (Cerai Mati) dan belum membentuk Kartu keluarga
( KK ) baru.

PENSIUNAN JANDA ------------------------------------------------------
mestinya.

M U L D I, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGANGOIB
Nama : SUHARTATI RTANANINGSIH

NIK : 3603125707790004
Agama : Islam
Alamat : Vila Regensi Tng II Blok FH-6/30 RT.006/011
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt 006/011 No /2019 desa gelamjaya dan Desa Gelamjaya
Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas telah di tinggalan
suaminya yang bernama SUPRIYANTO sejak Tgl. 10-05-2017 sampai saat ini tidak tahu kabar
beritanya / goib

SURAT CERAI ------------------------------------------------------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MURHATI
NIK : 3603125506700017
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MULYONO
NIK : 3603121608650003
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI MARIYAM

Tempat/Tgl Lahir : Kediri,05-05-1972
NIK : 3603124505720006
Agama : Islam
978/2018. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 26.50 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
bangunan seluas 26.50 M.Sejak Tahun 1994 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : IYAH
SPPT/PBB NO : 36.19.090.014.002-7811.0
Alamat : Jl.Kp.Jambu Rt.003/004
918/2018. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 70.M.2 Benar bahwa tanah tersebut sudah di jual
kepada MURHATI.Dan bahwasanya saya waktu membeli tanah seluas 70 M,tidak membuat Akta
Jual Beli,adapun kaitan TAUNG BIN MARINUN Akta Jual Beli Nomor : VIII/445/Jb/Ag
9744/1989.( AJB Asal/Awal ).sedangkan IYAH dan TAUNG BIN MARINUN adalah adik Kandung.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUDARTI
Tempat/Tgl Lahir : Magelang,09-01-1971
NIK : 3603124901710002
Agama : Islam
379/2012 dan Nomor : 501/2013. dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 72 M. 2 Dan diatas tanah
tersebut telah berdiri bangunan seluas 65 M.Sejak Tahun 1992 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MARDININGSIH
Tempat/Tgl Lahir : Totoharjo, 14-07-1976
NIK : 3603125407760008
Agama : Islam
Alamat : Vila Tomang Baru Blok E-4/05 RT.004/013
Tangerang, berdasarkan surat pengantar Rt 004/013 No:034/VTB/GJ /2019 Desa Gelamjaya
Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas suaminya Telah
meninggal dunia yang bernama SIGIT EKO PURWITO pada Tgl. 14 Maret 2019 Mempunyai
tanggungan ( 3 ) Orang Anak yang jadi satim Seperti daftar di bawah ini
1. FIRMANKURNIANSYAH PRABOWO
2. FACRIAN RIZKIANSYAH PUTRA
3. FERA ZAHRYA PUTRININGTYAS
SURAT CERAI ------------------------------------------------------
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUHAMMAD DIFA ABDILLAH
Agama : Islam
Nik : 3603121503010007
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : BelumKawin
Alamat Sekarang : Puri Agung Permai Blok A-8/143 RT.004/012
Benar bahwa nama tersebut diatas berdasarkan surat pengantar Rt 004/012 Desa Gelamjaya
Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas Belum pernah
mempunyai anak
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : -------------- DAFTAR BINTARA
POLRI ------------------------------------------------------
mestinya.

MULDI. SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TJI KIN TJAN
Tempat/Tgl Lahir : Penibung,09-10-1974
Agama : Budha
Nik : 3603120910740001
Pendidikan : SLTA
Alamat Sekarang : Vila Regensi TNG II Blok FB-2/5 Rt.010/009
Benar bahwa nama tersebut diatas berdasarkan surat pengantar Rt 010/009 No : 01/010/2019 Desa
Gelamjaya Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas Belum
pernah mengurus Akta Perkawinan di Kantor Catatan Sipil.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : --- PENGURUSAN SERTIPIKAT --
mestinya.

.........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WATI
Agama : Islam
Nik : 3603124106680004
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Benar bahwa nama tersebut diatas berdasarkan surat Dokumen Yang Di Miliki Janda Cerai Hidup
Sudah Tidak Bersuami. Desa Gelamjaya Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang
bersangkutan tersebut diatas Belum pernah mengurus Akta Perkawinan di Kantor Catatan Sipil.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : ------

mestinya.

.........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : Ir . MARJADI
Tempat/Tgl Lahir : Yogyakarta, 11-07-1948
Agama : Islam
Nik : 3603121107480002
Alamat Sekarang : Vila Regensi Tgn II Blok FB-03 No;11 RT.003/009
Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar KK ( Kartu Keluarga ) yang bersangkutan tersebut
diatas dalam proses.
mestinya.

.........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DWIKI SEPTIAN SAHAJA
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 01-09-1999
Agama : Islam
Nik : 3603120109990004
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswaa
Alamat Sekarang : Puri Agung Permai Blok A-8/143 RT.004/012

Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas belum pernah
mempunyai anak Sampai dengan saat sekarang ini.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : -------------- DAFTAR BINTARA
POLRI ------------------------------------------------------
mestinya.

MULDI, SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Terhitung sejak tanggal 20 Maret 2019 di SPS mawar 3 terlah terjadi perubahan/Pergantian Kepala
Sekolah SPS Mawar 3 yaitu :
KEPALA SEKOLAH LAMA :

Nama : MUHIYAH, S.pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SPS Mawar 3
Digantikan Oleh
KEPALA SEKOLAH BARU :
Nama : ENI SETYANINGSIH
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 02 September 1972
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SPS Mawar 3
mestinya.

M U L D I, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ELYA WAHYUNI
Tempat/Tgl Lahir : Sukamara, 01-01-1978
Agama : Islam
Nik : 3671094101780014
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat Sekarang : Permata Tangerang Blok CB-11 No:28 RT.003/021

Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Bahwa benar yang bersangkutan tersebut diatas tidak mempunyai
penghasilan Sampai dengan saat ini.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan : -------------- MELANJUTKAN

PENDIDIKAN DI (UNTIRTA) UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA ATAS
NAMA ANAK NADILA AGUSTI WULANDINI ------------------------------------------------------
mestinya.

........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUHAIBAH
Tempat/Tgl Lahir : Lamno, 22-11-1980
Agama : Islam
Nik : 3603126211800007
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat Sekarang : Permata Tangerang Blok EC-6 No:16 RT.001/019

Benar bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Gelam Jaya berdasarkan surat pengantar
Rt/Rw.Nomor,34/RT/01-19 Bahwa Orang Tersebut Di atas Tidak Bekerja Melainkan Ibu Rumah
Tangga. benar yang bersangkutan tersebut diatas tidak mempunyai penghasilan Sampai dengan saat
ini.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan :

-------------------------------------------------------- MELANJUTKAN PENDIDIKAN ATAS NAMA
ANAK DI JIBRAL AFRIAN ------------
mestinya.

........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIYADI
Agama : Islam
Nik : 3603121211720011
Alamat Sekarang : Vila Regensi tgnII BlokFG-15 No;12 RT.008/011

Benar bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Gelam Jaya berdasarkan surat pengantar RT.008
RW.011Bahwa orang tersebut di atas mempunyai rekening listrik atas nama bukan penanggung
jawab/orang tua/yag ada di kartu keluarga
Adapun surat kerengan ini di buat sebagai syarat verifikasi berkas fisik penerima Mahasiswa Baru
Jalur SNMPTN ITERA Tahun 2019 Kerpada anak kami
Nama : FIRA SAGITA

Tempat/Tanggal lahir : Tangerang, 31-03-2001
Program Studi : Teknik Industri
Hubungan keluarga : Anak
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan:
------------------------------------------------- PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATRA ATAS NAMA FIRA SAGITA --------------------------------
mestinya.

........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIYADI
Agama : Islam
Nik : 3603121211720011
Alamat Sekarang : Vila Regensi tgnII BlokFG-15 No;12 RT.008/011

Benar bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Gelam Jaya berdasarkan surat pengantar RT.008
RW.011Bahwa orang tersebut di atas mempunyai Kredit Rumah
Adapun surat kerengan ini di buat sebagai syarat verifikasi berkas fisik penerima Mahasiswa Baru
Jalur SNMPTN ITERA Tahun 2019 Kerpada anak kami
Nama : FIRA SAGITA

Tempat/Tanggal lahir : Tangerang, 31-03-2001
Program Studi : Teknik Industri
Hubungan keluarga : Anak
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dan di peruntukan:
------------------------------------------------- PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATRA ATAS NAMA FIRA SAGITA --------------------------------
mestinya.

........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LILIS SURYANI

Tempat/Tgl Lahir : Sragen,06-06-1980
NIK : 360312406800021
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUDARTI
Tempat/Tgl Lahir : Magelang,09-01-1971
NIK : 3603124901710002
Agama : Islam
Benar bahwa nama tersebut diatas penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan pasar kemis
Kabupaten Tangerang,Berdasarkan berkas/Dokumen yang bersangkutan bahwa tanah berdasarkan
penggabungan 2 ( dua ) AJB,Akta Jual Beli Nomor : 379/2012 dan Akta Jual Beli Nomor :
501/2013,dengan NOP SPPT/PBB : 36.19.090.014.001-0277.0 dengan Luas Tanah Kurang Lebih :
72 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri bangunan seluas 65 M.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

Tempat/Tgl Lahir : Malimping,20-03-1970
NIK : 360312200700002
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN

Tempat/Tgl Lahir : Malimping,20-03-1970
NIK : 360312200700002
Agama : Islam
324/2014 dengan Luas Tanah Kurang Lebih : 64,6 M.2 Dan diatas tanah tersebut telah berdiri
bangunan seluas 64,6M.Sejak Tahun 1990 sampai dengan saat ini.
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YATIH
NIK : 3603124210690002
Agama : Islam
Benar bahwa nama tersebut memiliki sebidang tanah berdasarkan Akta Jual beli Nomor :
442/2017.Luas Tanah 76 M,persil 37/D dan C No.762.berdasarkan Data/Dokumen dan surat
pernyataan yang bersangkutan tanah tersebut belum pernah diajukan sertipiakat.
mestinya.

M U L D I,SE
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ADE DARMAWAN

Tempat/Tgl Lahir : Indramayu,07-04-1984
NIK : 3175030704840001
Agama : Islam
mestinya.

....................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YULIANI
Tempat/ Tanggal Lahir : Banding Agung,27-09-1993
Agama : Islam
No KTP : 1609036709930002
Perusahaan : PT. EAGLE INDO PHARMA
Pernikahan/Akad Nikah Tanggal : 27-30 April 2019 dan kepadanya mohon agar di berikan Cuti

...................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.1- /DSGJ/S-Ket/2019
1 . Nama lengkap dan alias : NARINTAN RAMADHANTI
2 . Jenis Kelamin : Perempuan
3 . Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 21-01-1997
4 . Kewarganegaraan : Indonesia
5 Nik : 3603126101970006
6 . Agama : Islam
7 . Pekerajaan : Karyawan swasta
8 . Tempat Tinggal : Kp. Gelam Timur RT. 001/003
Pengantar Rt.001 Rw.003 dan keterangan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas akan/mau
melaksanakan pernikahan Hari Minggu Tgl, 09 Juni 2019
mestinya.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AMANDUS PETRUS DUAMIRI

Tempat/Tgl Lahir : Segho,29-08-1964
Agama : Katholik
Status : Kawin
Alamat : Villa Tomang Baru Blok D-6/14 RT.005/013
Menerangkan bahwa dengan adanya pengajuan permohonan balik nama SPPT NOP :
36.19.090.014-002.0836.0 dengan penggabungan Sertipikat Hak Milik Nomor : 01110 Luas 18 M
dan 01111 Luas 90 M jadi luas keselurahan 108 M.

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AMANDUS PETRUS DUAMIRI

Tempat/Tgl Lahir : Segho,29-08-1964
Agama : Katholik
Status : Kawin
Alamat : Villa Tomang Baru Blok D-6/14 RT.005/013
Menerangkan adanya perbedaan luas pada SPPT dan Sertipikat,Luas Bumi 107 M dan sertipikat 108
M Sesuai dengan data yang ada di sertipikat yaitu luas nya 108..

..............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SARMINI
Tempat/Tgl Lahir : Ambarawa, 18-03-1980
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FB-06/10-32 RT 005/009
bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas sudah tidak bersuami lagi/Janda Cerai Mati dan
Surat keterangan ini di buat untuk :
--------------------------*** PENGURUSAN ( BPJS ) ***--------------------------------

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : A.BADRU
Agama : Islam
No KTP : 3603121408840001
Alamat Tinggal : Kp. Gelam Barat Rt.001/003
kepemilikan Akta Jual Beli Nomor : 1085/2018 PPAT Camat Pasar Kemis H.M.NAWAWI SH,MM.
seluas 150 M2. Terletak di Kp. Gelam Barat Rt.001/002 Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis
Kabupaten Tangerang, bahwasanya SPPT PBB tanah tersebut tidak terbit/belum Di Balik nama.

MULDI, SE.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUBADI
Agama : Islam
Alamat : Perum Gelora Mustika Asih Blok A NO.2 RT.009/003
mestinya.

..................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LILIK WAHYUNI

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta.29-05-1975
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok-CA-7 No.52 RT.003/022
Telah memiliki sebidang tanah dengan Luas Tanah 60 M2, Luas Bangunan 22 M2, yang terletak di
Perum Permata Tangerang Blok CA-7/52 Rt 003/022 Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang.Dengan data Sertifikat terlampir.
Batas-Batas Tanah:
UTARA : Tanah Milik Blok CA 07 No.51
TIMUR : Tanah Milik Blok CA 07 No. 54
SELATAN : Tanah Milik Jalan Perumahan
BARAT : Tanah Milik Blok CA 07 No. 50
Dengan ini menerangkan bahwa hingga saat ini SPPT PBB atas nama orang tersebut diatas belum
diterbitkan oleh Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : CHAIRUDUN
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan :-
Alamat : Kp.Gelam Tengah RT;002/002
Tangerang,Telah meninggal dunia Pada Tanggal 07 Januari 2020.
Gelamjaya, 08-06-2020
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : CHAIRUDUN
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerajaan :-
Alamat : Kp.Gelam Tengah RT;002/002
Tangerang,Telah meninggal dunia Pada Tanggal 07 Januari 2020.
Gelamjaya, 08-06-2020
DESA GELAM JAYA

Nomor : 400/ /SKTM/DSGJ/ 2020
Nama : PALMAN
Tempat/Tgl Lahir : Paldas,14-10-1976
Agama : Islam
Nomor KTP. : 1807211410760002
Alama Sekarang : Vila Permata Tangerang Blok EC-1/15 RT.001/019

Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT 001 RW 019 Yang disampaikan kepada Kami, benar
orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis
Kab. Tangerang dan sepanjang pengetahuan Kami orang tersebut tergolong TIDAK MAMPU.
------- PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN DI RSU TANGERANG -------
Tangerang, 09 Juni 2019

DESA GELAM JAYA

Nomor : 400/ /SKTM/DSGJ/ 2019
Nama : SUANAH
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603124509590002
Alama Sekarang : Kp.Gelam Tengah RT.003/002

Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT 003 RW 002 Yang disampaikan kepada Kami, benar
orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis
Kab. Tangerang dan sepanjang pengetahuan Kami orang tersebut tergolong TIDAK MAMPU.
--------------------- PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA PENDIDIKAN DI SMKN 2

SEPATAN ATAS NAMA ANAK SITI JUBAEDAH -------------------------
Tangerang, 18 Juni 2019

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nomor : /SKBB/DSGJ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasar kemis
Nama : PARDAMEAN SINAGA
NIK :-
Tempat/Tgl Lahir : Serdang, 18-10-1989
Agama : Kristen
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt 011/003
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang
Berdasarkan surat keterangan ketua RT.011/003 Yang disampaikan kepada kami, benar orang
tersebut adalah warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas BELUM
BEKERJA.
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten
Tangerang Menerangkan bahwa :
Nama : POPPY JULIANA
Nik : 3603124302120004
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Tengah Rt 003/002
Benar bahwa nama tersebut diatas anak Perempuan yang lahir dari seorang ibu yang bernama :
I B U Nama : FITRIAH
Nik : 3216154510850007
Agama : Islam
Alamat : Perum Puri Cikarang Asri Blok H-5 No.28 Rt 003/006
Des/Kel. Sukarukun Kec. Sukatani kab. Bekasi
BA P AK
Nama : JULI ZAJULI
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 26-07-1980
Nik : 3216152607800003
Agama : Islam
Alamat : Perum Puri Cikarang Asri Blok H-5 No.28 Rt 003/006
Des/Kel. Sukarukun Kec. Sukatani kab. Bekasi
Menyatakan benar bahwa nama tersebut diatas anak dari Bapak Juli Zajuli dan Ibu Fitriah dan
KK ( Kartu Keluarga ) yang bersangkutan tersebut diatas dalam proses.
mestinya.

.........................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : BAMBANG SENTOSO

Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 23-02-1983
NIK : 3603122302890005
Agama : Keristen
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok EA-9/19 RT.007 / RW.007
Kabupaten Tangerang, berdasarkan surat pengantar dari RT. / RW. Bahwa Bapak BAMBANG
SENTOSO benar-benar pernah tinggal ditempat kami di Blok EA-9/19 Rt.007/007
Surat Keterangan ini dipergunakan : SEBAGAI PERSYARATAN MUTASI PINDAH SURAT MOTOR
Gelamjaya, 15 Juni 2020,

Kepala Desa Gelamjaya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : EMY KUSTINI

Tempat/Tgl Lahir : Madiun,, 20-09-1971
NIK : 3603126009710003
Agama : Islam
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok DB-6/5 RT.004 / RW.020
Kabupaten Tangerang, berdasarkan surat pengantar dari RT. / RW. Bahwa Berdasarkan Kutipan akte
nikah no.72/65/v/98 KUA.Kec. KARTOHARJO,Kab.Madiun,Jawa Timur. Ibu EMY KUSTINI
pernah melakukan pernikahan dengan seorang pria atas nama : JAMIN, dan sampai saat ini
suaminya tidak pernah kembali/pulang..
Surat Keterangan ini dipergunakan : UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN CERAI
Gelamjaya, 25 Juni 2020,

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUJIYONO
Tempat/Tgl Lahir : SRAGEN,20-11-1981
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomor KTP. : 3314062011810001
. Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas TIDAK
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DSGJ /III /2020
Berdasarkan Keputusan Gubernur Banten Nomor 443/Kep.11-huk/2020 tanggal

14 Maret 2020 tentang Kejadian Luar Biasa Corono (COVID-19) di wiliyah
Provinsi Banten, dan memper hatikan, menyimak, menganilisis serta
Mengevaluasi penyebaran penyakit infeksi Emerging (PIE) secara masif.
Dengan ini pemerintah Desa Gelam Jaya Mengimbau sebagai berikut :
1. Kepada Masyarakat Desa diwajibkan Kebersihan baik perkantoran,

Pertokoan, Ataupun Pemukiman.
2. Untuk Sementara tidak mengadakan/melakukan perkumpulan orang
Banyak yang bisa menimbulkan penyebaran COVID 19.
3. Untuk Sementara tidak melakukan kegiatan kontak fisik langsung.
4. Fasilitas-fasilitas umum diwajibkan menyediakan Thernal scanner untuk
Tamu dan pegawai dan menyediakan sabun pencuci tangan atau cairan
antiseptik yang mudah diakses.
5. Untuk menunda bepergian Ketempat keramaian, keluar kota sebelum
Penyebaran COVID 19 terkendali.
6. Saya mohon, untuk sementara ada keringanan untuk cicilan mobil dan motor,
Sampai dengan terkendalinya penyebaran COVID 19.
7. Himbauan ini bersifat sementara sampai dengan terkendalinya penyebaran
COVID 19.
Demikian agar maklum dan atas kerjasamanya kami haturkan terima

Kasih.
Tangerang, 01 Juli 2020

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RISMA
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 03-04-1993
Agama : Islam
Status : Kawin
Tangerang Berdasarkan surat Pengantar Rt.004 Rw.003 dan keterangan yang bersangkutan Serta
Dokumen/Berkas yang bersangkutan di atas bahwa orang tersebut di atas ingin mengaktifkan
kembali Kartu Indonesia Sehat ( KIS )

...............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : NUNIK HARYANTI
Tempat/Tgl Lahir : GunungKidul, 02-03-1987
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomor KTP. : 3403014203870004
Alamat : Kp.Gelam Tengah Rt 003/002
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /DSGJ/S-Ket/2020
Sehubungan dengan membaiknya perekonomian masyarakat Desa Gelam Jaya dan atas
permintaan masyarakat maka dengan ini mengijinkan beroperasinya dan pencairan kegiatan MBK
dengan syarat sanggup melaksanakan protokoler COVID-19 di Villa Regensi TNG II Blok FB-7/14
Rt 004/001 Desa Gelam Jaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang Prov. Banten.

...............................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YUNAIDAH
No KTP : 3402054507770002
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Perum TNG Residence Blok D No.2 RT.007/001
Berdasarkan penerangan yang bersangkutan, bahwa nama YUNAIDAH terdapat perbedaan tempat
lahir antara yang di KTP Bantul, 05-07-1977 dengan yang terdaftar di Bank BTN tempat lahir
Yogyakarta, 05-07-1977, adalah satu orang yang sama.

Kepala Desa Gelamjaya,
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : DENY ISKANDAR
Tempat/Tgl Lahir : Padang,10-07-1978
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3172011007780012
Alamat : JL Borneo Perum Permata TNG Blok,DC-06,NO-38 RT 008/008
BEKERJA.
mestinya.
Gelamjaya, 09 JULI 2020
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : ADE PONIRAH

Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga +-
Nomor KTP. : 3603125505720012
Alamat Sekarang : Vila Tomang Baru G-5/38 RT: 004/005
Desa Gelam Jaya Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang
BEKERJA.
mestinya.
Gelamjaya, 13 JULI 2020
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 400- ........... /SKBMR/DSGJ/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten
Tangerang, Dengan ini menerangkan bahwa ;
Nama : FITRI LESTARI ARIES SANTI
NIK : 3603125103860005
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 11-03-1986
Agama : Islam
. Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang
Berdasarakan surat Keterangan Ketua RT 008 RW 011 yang disampaikan kepada Kami, benar
orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Tangerang dan pada saat ini BELUM MEMILIKI RUMAH.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DESA GELAM JAYA

Nomor : 400- ........... /SKBMR/DSGJ/2020
Nama : ALBERTUS
NIK : 3603121807960002
Agama : Kristen
Alamat : Vila Tomang Baru Blok D 4/12 Rt 005/013

DESA GELAM JAYA

Nomor : 400- ........... /SKBMR/DSGJ/2020
Nama : MARDIKA DWI SETIYANI
NIK : 3603125808940013
Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan,18-08-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Vila Tomang Baru Blok N 1/1 Rt 003/016

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : LUSIAH SATAJI
NIK : 1671016810940007
Agama : Islam
Alamat : Perum Permata Blok CB-09/09 Rt 003/021

Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas benar sudah
TIDAK BEKERJA.
mestinya.
A.n Kepala Desa Gelamjaya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /SKBB/DSGJ/VIII /2020
Nama : ANIS ELYANA WULANDARI
NIK : 3306126110940002
Agama : Islam
Alamat : Kp.Gelam Timur Rt 003/003

Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas benar sudah
TIDAK BEKERJA.
mestinya.
A.n Kepala Desa Gelamjaya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : HENDRIZON
NIK : 3275081011860037
Tempat/Tgl Lahir : Bagan siapi, 10-11-1986
Agama : Buddha
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Alamat : Villa Tomang Baru Blok D 5 No. 5 RT/Rw 003/013

Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas dan surat keterangan ketua
RT.003/013 Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut adalah warga kami yang
bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang. Yang saat ini Suket Dari
Didukcapil dalam keadaan habis masa berlakunya. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk
Pengambilan BLT Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUSTOPA
NIK : 3603120303780019
Agama : Islam
Alamat : Kp. Jambu RT/RW 003/004

Desa Gelam Jaya Kec. Pasarkemis Kab.Tangerang
RT/RW Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut adalah warga kami yang bertempat
tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang. Yang saat ini Suket Dari Didukcapil
dalam keadaan habis masa berlakunya. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Pengambilan BLT
Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUPADMO
NIK : 3603122512580003
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 26-12-1958
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Timur RT/RW 006/003

Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUPADMO
NIK : 3603122512580003
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 26-12-1958
Agama : Islam

Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas dan surat Tanda
Penerimanan Lapor Kehilangan Barang Nomor : B/2007/VIII/TUK.7.2.1/2020/Resto Tng Kota/Sek
Jtu. Bahwa Benar Yang bersangkutan Telang Kehilangan E-KTP.. Surat keterangan ini dipergunakan
Untuk Pengambilan BLT Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JERMAN PURBA
NIK : 3603120512750010
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Alamat : Perum Permata TNG Blok CA 7/33 RT/RW 004/022

Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : KARTINI ALIAS ATIN
NIK : 3603125901880003
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Tercatat

Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUHIRMAN
NIK : 3603171202820002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Banyumas, 12-02-1982
Agama : Islam

Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : K. HERVIONO
NIK : 3603120706540001
Agama : Islam

RT/RW Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut warga kami yang bertempat tinggal di
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang adalah Satu Orang Yang Sama Antar Nama
Harviono Dengan K. Harviono. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Pengambilan BLT
Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RUSTININGSIH
NIK : 3603124809420002
Tempat/Tgl Lahir : Purwodadi, 08-09-1942
Agama : Islam
Alamat : Villa Tomang Baru Blok F-4/12 RT/RW 001/017

tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang. Yang saat ini E-KTP nya sedang dalam
Proses. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Pengambilan Dana Pensiun. Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YUYUN YUNARIAH
NIK : 3603127107710003
Tempat/Tgl Lahir : Rangkas Bitung, 29-06-1971
Agama : Islam
Alamat : Villa Tomang Baru Blok F-12/14 RT/RW 002/017

tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang. Yang saat ini E-KTP sedang dalam
prosesa. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Pengambilan BLT Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : TIA KARTIKA
NIK : 3603124403980006
Agama : Islam

Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : WIWI DARMAWATI
NIK : 3603124209800002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

RT/RW Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut warga kami yang bertempat tinggal di
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang adalah Satu Orang Yang Sama Antar Nama
WIWI DARMAWATI. Surat keterangan ini dipergunakan Untuk Pengambilan BLT Banprov.
mestinya.
DESA GELAM JAYA

Nama : PARDAMEAN SINAGA
NIK : 3603121810890005
Tempat/Tgl Lahir : Serdang, 18-10-1989
Agama : Kristen
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/VII/2020
Nama Wajib Ipeda : JAKA BIN ILA

Nomor Kutipan C : 314
Nomor Persil :8
Kelas Desa : 14
Luas Tanah : 0.410
Fisik : Tanah Kering
Benar bahwa nama tersebut diatas terdaftar dalam buku kutipan C Desa Gelamjaya
Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang, dan tidak ditemukan atas nama JAKA BIN ANOM sebagai
pemilik atas bidang tanah tersebut di buku C Desa Gelamjaya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, sesuai dengan buku kutipan C yang
ada diDesa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.

.........................................
DESA GELAM JAYA

Nama : DUNAN PENTAGON SILITONGA
NIK : 3603121806890013
Tempat/Tgl Lahir : Tapanuli Selatan, 18-06-1989
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Permata Tangerang Blok DB-7/02 Rt 003/020
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MUJIYONO
Tempat/Tgl Lahir : SRAGEN,20-11-1981
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomor KTP. : 3314062011810001
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SUWANTO
Nik : 3603122601780010
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi, 26-01-1978
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok FE-10/19 Rt 011/010
Tangerang benar orang tersebut di atas adalah anak dari seorang ibu yang bernama WARTI
Surat Keterangan ini diperuntukan : ------ PERSYARATAN BUKA RENKENING BANK BTN--------
mestinya.

Kepala Desa Gelamjaya,
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : /S. Ket /DSGJ/ VIII /2020
Kabupaten Tangerang Propinsi Banten.
Tanah yang di uraikan dalam surat Keterangan SPPT Nomor : 36.19.090.014.001.0019.0
Luas Tanah : 61.887 M2 , dengan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor : 554 dan
13422.Terletak di Perumahan Permata Tangerang Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar
Kemis Kabupaten Tangerang.
Adapun benar berkas tanah tersebut pada :

Nama : PT. INTI GELORA ANDAMARI
Alamat : Vila Regency Tangerang II
Desa Gelamajaya Kec.Pasarkemis Kab.Tangerang Banten.
Berdasarakan Surat pernyataan atau Keterangan yang bersangkutan bahwa Tanah tersebut belum
pernah terbit SPPT/Mutasi.
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Permohonan Mutasi SPPT/PBB Blok AA, AB, FA, Dan FB
Sejumlah 190 Unit Dengan Jumlah luas adalah 20.019 M2.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan Kepada yang berkepentingan agar
dapat mengetahuinya.

MOCH. SANUSI. AR
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : JHONSON RUDIANTO PASARIBU
Tempat/Tgl Lahir : Lumban Hariara, 23-09-1989
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Nomor KTP. : 1212022309890003
Alamat : Permata Tangerang Blok BD-6/8 Rt. 002/020
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : SRI KUSTANTINI
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603126707770009
Alamat : Kp.Gelam Barat Rt. 005/001
BEKERJA.Surat Keterangan ini digunakan : Unutuk Persyaratan Daftar Kuliah atas Nama :
VYRA PRATAMA MAY WULANDARI
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT -KETERANGAN
Nomor : / SK /DSGJ / IX /2020
Nama : JUENI
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603120206680002
Tangerang, dan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas mepunyai sebidang tanah seluas :
2.380. M2 ,Hak Milik Wakaf Nomor : 469 Dengan Leter C No.425, Persil No.47.d,9, sebidang tanah
diatasnya berdiri bangunan Madrasah Nurul Falah,dan menurut laporang yang bersangkutan bahwa
sertifikatnya sekarang Rusak.
Surat keterangan ini dipergunakan : PERMOHONAN PENGAJUAN SERTIFIKAT BARU
mestinya.
DESA GELAM JAYA
Nomor : 28 /DSGJ / VIII/ 2020 Kepada Yth

Sipat : Penting
1. Bapak Ketua RW.001
Lampiran :-
2. Bapak Ketua RT.001 S/D
RT.006
Perihal : MUSYAWARAH
Di - Tempat
Dengan Hormat,
Sebagaiman banyaknya hal-hal yang perlu di Musyawarahkan ditingkat RT/RW, Maka dengan ini
kami mengundang Kepada Bapak RT/RW Agar hadir Pada :
Haari : JUM’AT
Tanggal : 21 Agustus 2020
Jam : 15.00 Wib.
Tempat : Kantor Desa Gelamjaya
Mengingat pentingnya acara tersebut,maka dengan ini kami mengharapkan bapak-bapak untuk hadir
tepat pada waktunya.
Catatan : Harap membawa stempel masing-masing
Demikian surat undangan ini kami sampaikan ,agar dilaksanakan dan dipatuhi sebagaimana
mestinya .
Gelamjaya,20 Agustus 2020
MOCH. SANUSI. AR
DESA GELAM JAYA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di baah ini kami Ketua Rt.001 s/d Rt.011 dan Ketua RW . 003
Desa Gelamjaya Kecamatan Pasar Kemis Kabupaten Tangerang.
Mengikuti anjuran / intruksi Bapak Kepala Desa Gelam Jaya Perihal Administrasi
SertifikatTanah yang berada di Desa Gelam jaya sebesar RP. 150.000, ( Seratus Lima
Puluh Ribu Rupiah ).
Sebagaiman yang sudah di intruksikandan Keputusan bersama Menteri Agraria dan

tata Ruang / Kepala Badan Pertanahan Nasional, dalam Negeri,Menteri Desa
Pembangunan Daerah tertinggal dan Transmigrasi.
Nomor : 25/SKB/V/2017.
Nomor : 590-3167A Tahun 2017.
Nomorr : 34 Tahun 2017.
Apabila Kami menyimpang dari aturan dan peraturan yang sudah di tentukan tidak
akan melibatkan Kepala Desa, Bapak Camat Kecamatan Pasar Kemis,Petugas BPN
dan aparatur Desa Gelamjaya.
Demikian Surat pernyataan ini Kami buat dan kami tandatangani bersama.
Gelamjaya,18 Agustus 2020

Yang Menyatakan
Terlampir
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : SULASTRI
Agama : Islam
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor KTP. : 3603124807740009
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FG-3/17 RT 008/011
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas
TIDAK BEKERJA. ; ( MENGURUS RUMAH TANGGA )
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /S-KET/DSGJ /2020
Nama : SUSAN
NIK : 3603125803750020
Agama : Islam
Status : Kawin
Desa. Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas bahwasanya
sudah tidak memiliki suami
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AJUK
NIK : 3603121901890004
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp. Gelam Barat Rt 005/001
Tangerang Berdasarkan Keteranagan orang tersebut diatas bahwa benar orang tersebut saat ini KTP
Masih DALAM PROSES.
Surat Keterangan ini diperuntukan : ------ PERSARATAN UNTUK RUMAH SAKIT --------
mestinya.

.............................................
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIAN MAULANA
NIK : 3603120306970012
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Tengah RT/RW 003/002
Berdasarakan Surat Keterangan Ketua RT/RW 003/002 Benar bahwa nama tersebut diatas adalah
penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini Menerangkan bahwa
Atas nama tersebut diatas bermakasud untuk membuat ATM Mandiri.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Yang tercantum di KTP dan KK adalah:
Nama : FRANSISKUS ASISSI SUBANDI

Nomor KTP : 360312162680003
Tempat/Tgl Lahir : Kulon Progo, 16-12-1968
Agama : Katholik
Alamat : Vila Regensi Tangerang II Blok FD-12/1 RT/RW 007/010
penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang. Dengan ini Menerangkan bahwa
Terdapat Perbedaan Penulisan Nama pada Kartu Tanda Penduduk nama Fransiscus Assisi
Subandi dengan berdasarkan Kutipan dari Buku Permandian Gereja St. Theresia Lisieux Boro,
Banjar, Kalibawang, Kulon Progo Yogyakarta 55672 LB XXI Hal –No. 378 tgl 13 Juni 2013
Bernama Fransiscus Assisi Subandi, adalah satu orang yang sama.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- / /S.Ket//IX/2020
Nama : MOCH. SANUSI. AR
Jabatan : KEPALA DESA GELAM JAYA
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Gereja Kristen Protestan Simalungun ( GKPS ) Pasar Kemis berdomisili di Jalan Raya. Villa
Regensi II Blok AA-2 No. 52-54 Rt. 003/005 Desa. Gelam Jaya Kecamatan. Pasar Kemis
Kabupaten. Tangerang.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan

DESA GELAM JAYA
S U R A T K E T E R A N G A N JANDA/DUDA
Nama : NOLIS SARAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung,07-09-1980
NIK : 3203134709800010
Agama : Islam
Alamat KTP : Perum Permata Blok CB.20/04 Rt 008/021
Adalah benar penduduk warga negara indonesia yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
yang telah menjadi : DUDA-/JANDA setelah ditinggal mati oleh suami/istrinya:
Nama : APOLLO HERIANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru,09-08-1969
Meninggal dunia tanggal : 10-03-2018
Tangerang.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /SKBB/DSGJ /2020
Nama : EVA AISYAH
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 01-05-1995
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3329064105950006
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : RIZKI DWI
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 14-09-1996
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3603125409960001
Alamat : Kp.Gelam Tengah Rt. 002/002
Berdasarkan surat keterangan ketua RT.002 / 002 Yang disampaikan kepada kami, benar orang
BEKERJA.
Surat Keterangan ini digunakan : PERSYARATAN PENGAMBILAN KREDIT RUMAH
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.ket/DSGJ/IX/2020
Nama : TJOEN ENG
Nomor KTP : 3603120302430003
Agama : Buddha
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Perum Permata TNG Blok DC-2 No. 56 RT/RW 007/008
. Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Berdasarkan Surat Keterangan/pengantar dari RT. 007 / 008 Yang disampaikan kepada kami, benar
orang tersebut adalah warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab.
Tangerang dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan, bahwa mempunyai seorang ayah yang
bernama Lim Seng Tie yang meninggal pada tanggal 13-04-1991 dan mempunyai seorang kakek
bernama Lim Teng Koan yang meninggal pada tanggal 18-06-1967.
Dan Berdasarkan keterangan dari nama tersebut diatas, Bahwa benar Lim Seng Tie adalah anak dari
Lim Teng Koan.
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : SRI MULAT
Agama : Islam
Nomor KTP. : 3173015409760003
Alamat Asal : Rusun BCI.M 3/4/5 RT:018/016 Kel.Cengkareng Timur
Kec. Cengkareng Jakarta Barat DKI JAKARTA
Alamat Sekarang : Villa Regensi TNG II AD.6 NO.10 RT:003/006
Tangerang.
Surat Keterangan ini digunakan : = PENGAJUAN PENCAIRAN BPJS KETENAGAKERJAAN
=
ATAS NAMA : BUDI SANTOSO
Yang Bernomor :17062640580
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.ket/DSGJ/IX/2020
Nama : ACHMAD SULAEMAN
Nomor KTP : 3603122010850002
Agama : Islam
. Desa Gelamjaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
Berdasarkan Surat Keterangan/pengantar dari RT. 003 / 003 Yang disampaikan kepada kami, benar
orang tersebut adalah warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis
Kabupaten Tangerang dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan, bahwa yang bersangkutan
mempunyai USAHA atau BERWIRASWASTA.
Demikian Surat Keterangan ini buat dan apabila dikemudian hari, keterangan yang bersangkutan
diatas tidak benar dan terjadi sesuatu pemasalahan, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan diatas, tanpa melibatkan pihak manapun baik Aparatur Desa yang menandatangi.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : RIAN MAULANA
NIK : 3603120306970012
Agama : Islam
Alamat Asal : Kp. Gelam Tengah RT/RW 003/002
Alamat Sekarang :
penduduk Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : IDA YASE
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Heran, 10-08-1996
Agama : Islam
Nomor KTP. : 1801095008960011
Alamat : Vila Permata TNG Blok.EC 1/41 Rt. 001/019
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : MISBAH MUNIM
NIK : 3603121309890008
Agama : Islam
Alamat : Kp. Gelam Barat RT/RW 003/001
Benar bahwa nama tersebut diatas penduduk/warga RT/RW 003/001 Desa Gelam Jaya Kec. Pasar
Kemis Kab.Tangerang.Berdasarkan pernyataan yang bersangkutan serta surat pengantar setempat dan
Dokumen KTP dan Kartu Keluarga bahwa orang tersebut diatas benar anak dari orang tua Bapak
JIDIN.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : AKBAR HANIEF DAMANIK

NIK : 3603121202970006
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 12-02-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Vila Tomang Baru Blok G-4/41 Rt 003/015
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang – Banten.
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan dari RT/RW setempat,serta keterangan yang bersangkutan

........................
SURAT KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Nama : BENYDICTUS DIGDO PRASOJO

NIK : 3603121903930007
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,19-03-1993
Agama : Katholik
Pekerjaan : -
Alamat : Vila Tomang Baru Blok AB No.27 Rt 008/013
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang – Banten.
Tangerang, Berdasarkan surat keterangan dari RT/RW setempat,serta keterangan yang bersangkutan

.................................
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : DEWI FATMAWATI
NIK : 3314066606970004
Agama : Islam
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang.
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /SKBB/DSGJ/X2020
Nama : PUPUT RINA RAHASTUTI
NIK : 3305155204890001
Agama : Islam
Alamat : Villa Regensi Tangerang II Blok FG-4/27 Rt 010/011
Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 010/011 Yang disampaikan kepada kami, benar orang
BEKERJA.
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama :
FATICHUL HASANAH
NIK :
3329055001920006
Tempat Tanggal Lahir :
Brebes, 10-01-1992
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sekarang :
Kp. Gelam Barat Rt 004/001
Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang - Banten.
BEKERJA.
mestinya.
SURAT - KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Nama :
SIGIT P
NIK :
3603122306770001
Madiun,23-06-1977
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Alamat Sekarang :
Perum Permata Tangerang Blok CB-20/41 Rt 007/021
Tangerang, Menerangkan bahwa yang tertera di KTP, ( Kartu Keluarga ) KK,dan SHM
No.03131.SIGIT P,23 Juni 1977 Akta Nikah SIGIT PURWANTO,13 Juni 1977,ada perbedaan
Nama Tanggal lahir menunjukan satu subyek/orang yang sama.
mestinya.
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S-ket/DSGJ/X/2020
Nama : CHRISTINI RETNO WULANDARI

NIK : 3603125505650001
DESA GELAM JAYA
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 15-05-1965

Agama : Kristen
Alamat Sekarang : Vila Regensi Tangerang II Blok A-6/28 Rt. 001/005
Berdasarkan surat keterangan ketua Rt. 001/005 Yang disampaikan kepada kami, benar orang
SEDANG DALAM PROSES PERCERAIAN Relaas Pemberitahuaan Isi Putusan
Nomor : 144/Pdt.G/2020/PN.Tng.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama :
ROFIASI SIANTURI
NIK :
1208317003910001
Simpang Bage, 30-03-1991
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Kristen
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :
Vila Regensi TNG II Blok FB-10/25 Rt 009/009
BEKERJA.
mestinya.
SURAT - KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Nomor : 800/ /SKBB/DSGJ / XI/ 2020
Nama : PRITA AYUNINGTIAS

NIK : 3603124809970004
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang,08-09-1997
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Permata Tangerang Blok CA-4/27 Rt 003/022
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas,memohon
ijin Kepada Pimpinan PT.EAGLE INDO PHARMA dan akan melangsungkan pernikahan Pada
Tanggal,13 Nopember 2020
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /SKBB/DSGJ/XI/2020
Nama :
HAERUL MARUP
NIK :
3603120612740007
Tangerang, 02-02-1983
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Alamat :
Kp. Gelam Barat Rt 003/001
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas SUDAH
TIDAK BEKERJA dan sekarang memiliki usaha GALON DAN GAS LPG
mestinya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /SKet/DSGJ/XI/2020
Dengan ini saya menerangkan. Berdasarkan pengutipan surat dari Desa Kuta Jaya, 9 November 2020
bahwa tanah tersebut kepemilikan saya :
Nama : ENDING/KARDI
NIK : 3603121102590002
Agama : Islam
Alamat : Kp. Jambu Rt 002/004
Berdasarkan tanah milik C Desa Nomor : 393 Pensil Nomor : 5 D 12 SPPT

Nomor : 36.19.090.014.002.0634.0 Luas Keseluruhan Kurang Lebih : 200 M ( Dua Ratus Meter
Persegi ) terletak di : Kp. Jambu RT. 002 RW. 004 Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab.
Tangerang.
Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Milik Alwani

Timur : Tanah Milik Jalan
Selatan : Tanah Milik Dulamin
Barat : Tanah Milik Pagar Perumahan Puri Agung Permai
Demikian Surat Keterangan Saya buat dan dapat di Pertanggung Jawabkan oleh saya sepenuhnya :
Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu tidak akan melibatkan siapapun baik Kepala Desa Rt dan
Rw, Semua akan musyawarahkan untuk jalan terbaik.
Mengetahui,
Kepala Desa Gelam Jaya, Yang Menyatakan ,
MOCH SANUSI AR ENDING/KARDI

DESA GELAM JAYA
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nama : MONIKA PUJI LESTARI

NIK : 3305134807980002
Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 08-07-1998
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Gelam Timur Rt 004/003
BEKERJA.
mestinya.
SURAT - KETERANGAN
DESA GELAM JAYA
Nama :
JERNI MARIA HUTAGALUNG
NIK :
3603125101900005
Lobu Singkam, 11-01-1990
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Katholik
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :
Perumahan Puri agung Permai A-7/113 Rt 008/012
TIDAK BEKERJA.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.Ket/DSGJ/XI/2020
Nama : SITI FITRI

NIK : 3603124806870002
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Gelam Barat RT/RW 002/001
Berdasarkan Surat Pengatar dari RT. 002/001 Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut
adalah warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang dan
Berdasarkan Surat dari PT. BANK RAKYAT INDONESIA UNIT KUTAJAYA Nomor : B.
/XI/BRI-KTJ/2020 Perihal Pembagian Butab + ATM Penerima BST Tanggal 19 November 2020,
bahwa nama tersebut diatas adalah warga yang menerima Bantuan Sosial BST.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.Ket/DSGJ/XI/2020
Nama : NURUL YANUAR

NIK : 3603121901720001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 19-01-1972
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Vila Regensi TNG II FB-7/6 RT/RW. 004/009
Berdasarkan Surat Pengatar dari RT. 004/009 Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut
adalah warga kami yang bertempat tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang dan
Berdasarkan Keterangan yang bersangkutan diatas, bahwa yang bersangkutan sudah tidak tinggal
menetap dirumah dinas sampai saat ini dan tinggal menentap di Vila Regensi TNG II FB-7/6
RT/RW. 004/009 Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kab. Tangerang - Banten.
mestinya.

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.Ket/DSGJ/XII/2020
DESA GELAM JAYA
Nama : PUI BUI SEN

NIK : 3603121808730007
Tempat Tanggal Lahir : Singkawang,18-08-1973
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Budha
Alamat Sekarang : Permata Tangerang Blok DC-2 No.20 RT.007 RW.008
Berdasarkan Surat Pengatar dari RT. 007/008 Yang disampaikan kepada kami, benar orang tersebut sudah tidak
berdomisili atau bertempat tinggal tinggal di Desa Gelamjaya Kec. Pasarkemis Kabupaten Tangerang. Surat keterangan
ini dipergunakan untuk pengambilan BPKB Mobil berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat oleh
Nama : Wahyono
Alamat : Jl. Rama Blok I-2 Victoria Park RT. 001/009 Kel. Nusa Jaya
Kec. Karawaci Kota tangerang
No. KTP : 367107020570007
Bawha benar obyek Perjanjian Pembiayaan No. 00316440100592 (“Perjanjian”) antara PT. MNC
Finance (“MNCF”) dengan PUI BUI SEN Berupa 1 (satu) unit Nissan LIVINA XGEAR 1.5 MT
2008 dengan No. Rangka MHBG1F8J006982 No. Mesin HR15927980A No. Polisi B 1638 CP
(“Kendaraan”). Mengakui dan menegaskan bahwa benar kendaraan seabagaimana tersebut diatas
telah dialihkan pada tanggal 20 November 2018.
=======** PERSYARATAN UNTUK PENGAMBILAN BPKB MOBIL**=========
mestinya.

Kepala Desa Gelam Jaya.
DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN TIDAK BEEKERJA

Nomor : 800/ / SKBB / DS-GJ / XII / 2020
Nama :
REKA RIANTIKA
NIK :
1807035706980002
Negara Saka, 17-06-1998
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Alamat :
Perumahan Permata Tangerang Blok CA-4/7 Rt 003/022
TIDAK BEKERJA.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : 800/ /SKBB/ DSGJ / XII / 2020
Nama :
ULFA TIARA DEWI
NIK :
1807035707930001
Negara Saka, 17-07-1993
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Alamat :
Perumahan Permata Tangerang Blok CA-4/7 Rt 003/022
TIDAK BEKERJA.
mestinya.

DESA GELAM JAYA

Nama :
KIYAT
NIK :
3603121907690008
Kulon Progo,19-07-1969
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Alamat :
Villa Tomang Baru G-5/38 RT. 004/015
Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 004/015Yang disampaikan kepada kami, benar orang
TIDAK BEKERJA.
mestinya.

DESA GELAM JAYA

Nama :
SUHERIYAH
NIK :
3603085301910006
Tangerang,13-01-1991
Jenis Kelamin :
Perempuan
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan -:
Alamat :
Perum Permata Tangerang Blok-DB 8 No 37. RT 004/020
TIDAK BEKERJA.
mestinya.
Gelamjaya,08 Januari 2021

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/XII/2020
Nama : ROSMALA DEWI

Tempat/Tgl Lahir : Jaya Tinggi, 04-12-1976
Agama : Islam
NIK : 3603124412760005
Kabupaten Tangerang, berdasarkan Surat tanda kehilangan barang / surat-surat Nomor : B / 197 /XII
/ 2020 / Subsektor Regency bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Sebuah :
=== KTP (3603124412760005) DAN KARTU ATM BANK MANDIRI ===
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 800/ /S.Ket/DSGJ/XII/2020
Nama : WARTINAH
NIK : 3603124402670006
Tempat Tanggal Lahir : Temanggung, 04-02-1967
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Villa Regensi Tangerang II Blok FD-17/16 RT.001 RW.010
Berdasarkan surat keterangan ketua RT.001 RW.010 Yang disampaikan kepada kami, benar orang
Tangerang – Banten, Dan dengan adanya surat keterangan ini Kami Mohon sudi kiranya Pihak
RS.SARI ASIH SANGIANG agar dapat menyerahkan Jenazah warga kami atas nama
WARTINAH kepada keluarganya,
Sebagai mana keinginan keluarga ( ALM ) tersebut menginginkan untuk dimakamkan oleh pihak
keluarga di tempat yang telah di tentukan keluarga ( ALM )
mestinya. Ketua RT.001/010
Ketua RW.010 Gelamjaya, 30 Desember 2020
JUL JANI H. MUHLISIN MOCH SANUSI AR
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/I/2021
DESA GELAM JAYA
Nama : SITI MARYAM

NIK : 3603126712820003
Agama : Islam
Berdasarkan Surat Pengantar dari RT.001/004 Benar bahwa nama tersebut diatas adalah
penduduk desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, berdasarkan dokumen
KTP-e yang tetulis pekerjaan Karyawan Swasta dan keterangan yang bersangkutan bahwa orang
tersebut diatas pekerjaanya Wiraswasta .
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19

Nomor : /DSGJ/SKTC/I/2021
Nama : IMAN PRIYATNA

NIK : 3603120710720003
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-11/46 Rt 003/021
Berdasarkan surat keterangan ketua RT. 003/021Yang disampaikan kepada kami, benar orang
Dengan ini menerangkan bahwa akibat terdampak COVID-19 usaha yang di jalankannya mengalami
Penurunan drastis.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terimakasih

DESA GELAM JAYA

Nama : BASAR TARIHORAN

NIK : 3603122103690001
Tempat/Tgl Lahir : Lobu Hole , 21-03-1969
Agama : Kristen
Alamat : Perum Permata Tangerang Blok EC-06/04 Rt 001/019
Penurunan drastis.

DESA GELAM JAYA

Nama : HARAPAN BUTAR BUTAR

NIK : 3603121011650007
Tempat/Tgl Lahir : Janji Matogu, 10-11-1965
Agama : Kepercayaan
Alamat : Permata Tangerang Blok EC-7/6 Rt 001/019
Penurunan drastis.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Sehubungan dengan adanya wabah VIRUS COVID-19 yang sedang terjadi saat ini yang berdampak
melemahnya perekonomian Desa kami maka kami sebagai pemerintahan Desa Gelamjaya Kec Pasar
Kemis Kab Tangerang.
Untuk meminta sementara waktu agar pihak UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA atau
semacamnya untuk penurunan pembayaran biaya kuliah sampai terkendalinya wabah COVID-19
Nama : FAUZI RAMADAN

NIK : 3603121611700001
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran. 16-11-1970
Agama : Islam
Alamat : Vila Tangerang Regensi II Blok FB-09/36 Rt 004/009
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas meminta
diberikan keringanan pembayaran biaya kuliah di karnakan terkena dampak wabahnya COVID-19 ini
yang mengakibatkan melemahnya ekonomi dan pendapatan.
======* KERINGANAN BIAYA KULIAH *=======
Atas Nama : FARRAS PUTRI FAULINIDA
NIM : 4444190048

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : M. WAHYU SOIMIN, MS

NIK : 3603121009900002
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Gelam Timur Rt. 005/003
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang-Banteng.
penduduk desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, berdasarkan dokumen
KTP-e yang tetulis pekerjaan Karyawan Swasta dan keterangan yang bersangkutan bahwa orang
tersebut diatas pekerjaanya Wiraswasta .
mestinya.

DESA GELAM JAYA

Nama : HERIYATI
NIK : 3603125702670001
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 17-02-1967
Agama : Katholik
Alamat : Puri Agung Permai Blok C-20/96 RT:007/012
Penurunan drastis.

DESA GELAM JAYA

Nama : AIDI
NIK : 3671091004720009
Tempat/Tgl Lahir : Negeri Besar, 10-04-1972
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok CB-11/28 RT:003/021
Penurunan drastis.

DESA GELAM JAYA
DESA GELAM JAYA

Nomor : /DSGJ/SKTC/II/2021
Nama : YANI NURHAYANI

NIK : 3208315502770001
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 15-02-1977
Agama : Islam
Pekerajaan :-
Alamat :Villa Tomang Baru Blok G-4 No.36 RT:002/015
MEMILIKI PEKERJAAN
Penurunan drastis.
Surat keterangan ini dipergunakan:
=====*UNTUK BANTUAN UKT/SPP UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN*=====
ATAS NAMA : ELIS SINDI RAHMAWATI

DESA GELAM JAYA
DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/ I /2021
Nama : IWAN M ANGKUNA

NIK : 3603122509610003
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Alamat : Vila Regensi TNG II Blok FB-01/44 Rt. 001/009
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab. Tangerang-Banteng.
penduduk Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang, berdasarkan laporan dan
keterangan yang bersangkutan orang tersebut diatas bahwa di Vila Regensi Tng II Blok FB-01/44
Rt. 001/009 adalah Rumah milik sendiri.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT - KETERANGAN TIDAK BEEKERJA

Nomor : 800/ / SKBB/DS-GJ /I /2021
Nama :
TEDJO SUPARDIHARJO
NIK :
3603122108700003
Sragen, 21-08-1970
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Status Perkawinan :
Kawin
Pekerjaan -:
Alamat :
Jl. Puri Agung I A-3/29 Rt 002/012
TIDAK BEKERJA.
mestinya.

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nama : YOSEP YUSILAN,ST

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang,07-09-1984
Agama : Islam
Alamat : Jl.Trip Jamaksara GG. Gelatik No.15 Rt.001/015
Tangerang. Berdasarkan surat keterangan yang bersangkutan bernar bahwa yang bersangkutan sudah
menjadi Duda sejak tahun 2012.
Gelamjaya,10 Pebruari 2021

DESA GELAM JAYA

Nama : ASAFO HIA

NIK : 3603122312810006
Tempat/Tgl Lahir : Togimbogi, 23-12-1981
Agama : Kristen
Alamat : Villa Regensi TNG II Blok FC-9/24 Rt 002/009
Penurunan drastis.

=======*** KERINGANAN BIAYA BIMBEL KUMON ***====

DESA GELAM JAYA

Nama : SARIYAH
NIK : 3603124608720013
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 06-08-1982
Agama : Islam
Alamat : Permata Tangerang Blok CB 13 No, 23 Rt, 001/021
Tangerang dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan bahwa orang tersebut diatas adalah
Keluarga Korban Covid-19.
=======*** PENGAJUAN TUNJANGAN KE DINAS SOSIAL ***====

DESA GELAM JAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800- /DSGJ/S-Ket/III/2021
Berdasarkan Permohonan Pimpinan Perusahaan PT. SARTINDO LAMTABO SEJAHTERA dapat

kami sampaikan bahwa :
Nama Perusahaan : PT. SARTINDO LAMTABO SEJAHTERA

Alamat Perusahaan : Jl. Raya Regency 2 Blok AE-6/17 RW. 007
Nama Pimpinan Perusahaan : DIPPU PAKPAHAN

No. KTP/KITAS/Pasport : 3603121002890007
Alamat Pimpinan Perusahaan : Permata Regency 2 Blok FH No. 12 RT. 005/011
Jenis Usaha : Supllier

Jumlah Karyawan : 2 ( Dua ) Orang
Data Pendukung : Fc. Akta Pendirian No. 14 Tanggal 20-09-2018
Notaris : Ngadino, S.H, M.Kn
Fc. Perjanjian Sewa Menyewa terhitung mulai dari
01-01-2018 s/d 31-12-2018
Secara Prinsip bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan Domisili Perusahaan

dengan data sebagaimana tercantum diatas.
Demikian keterangan ini di terbitkan, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.


Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

1. Bahwa tanah Sertipikat Hak Guna Bangunan dengan Nomor : 4868

Gelamjaya, 07 Juli 2020

Nama : BAMBANG SENTOSO

Gelamjaya, 31 Juli 2012

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 15-05-1959

NIK : 360312 550559 0001

Pekerajaan : Mngurus rumah tangga

Alamat : Kp. Gelam Timur RT. 002/003

Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.

Gelamjaya, 26 Maret 2018

Tangerang, 09 April 2014

Dipermaklumkan dengan hormat,

Sehubungan Dengan Akan Dilaksanakannya Pemilu Legislatif Di Wilayah Kami

KEPALA DESA GELAMJAYA

Gelamjaya, 05 Juni 2013

SUBAN SALIM, SH.

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 15-05-1959

NIK : 360312 550559 0001

Pekerajaan : Mngurus rumah tangga

Alamat : Kp. Gelam Timur RT. 002/003

Desa Gelam Jaya Kec. Pasar Kemis Kab. Tangerang.

Gelamjaya, 26 Maret 2018

Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan Pendidikan/Kuliah Anak ------------------

Gelamjaya, 29 Juli 2013

Nama : RUTH JANTO

Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PASPORT ------------------

Gelamjaya, 30 Juli 2013

Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PERBANKAN ------------------

Gelamjaya, 11 Februari 2014

Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PERBANKAN ------------------

Gelamjaya, 11 Februari 2014

Nama : MIFTAH AULIA

Surat ini dibuat untuk: ---------------- Pengurusan PASPORT ------------------

Gelamjaya, 30 Juli 2013

Nama : ROSMALA DEWI

Surat ini dibuat untuk: ------ MELENGAKPI PERSYARATAN JAMKESMAS -----------

Gelamjaya, 27 Agustus 2013

Nama : YULIANUS ANUGERAH LAOLI

Surat ini buat untuk ; ----------------PENGURUSAN PASPOR----------------------------------------------

Gelamjaya, 28 Nopember 2016.

Nama : ALFINA PEBRIANY

Gelamjaya, 16 Agustus 2013

Nama : SEN LUNG

Gelamjaya, 28 Agustus 2013

1. Nama : SEN LUNG

Gelamjaya, 28 Agustus 2013

Gelamjaya, 02 September 2013

Nama : INDAH FENNY DARMALA

Gelamjaya, 28 Januari 2014

Nama : SRI MEIWANI

Gelamjaya, 31 Agustus 2016

Nama : THOMAS LESMANA

Gelamjaya, 06 September 2013

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Masjid : ASY - SYUHADA

Surat keterangan ini di pergunakan untuk :

Gelamjaya, 09 September 2013

Nama : ANNIS HANDAYANI

Gelamjaya, 09 Juni 2016

Nama : MERLINA DEWI