PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : SYAPARUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Muara Aman, 26-09-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP. : 360312 260988 0004
Alamat : Kp. Gelam Barat RT. 0001/001
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian ke Lampung, dengan menggunakan Mobil Truck No. Polisi BE 9556 MA dan
membawa barang-barang/Perabotan Rumah Tangga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 11 Maret 2015

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

SYAPARUDIN M U L D I, SE.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama :ASTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Lebak , 26-06-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP. : 360312 6808760009
Alamat : Perum Gelora Mustika Asih Blok B-2 No.12A RT.010/003
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian /Membawa Jenazah Suami Atas Nama :MARNO , Ke Ngawi Jawa Timur.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 11 Maret 2015

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

ASTI ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : MUALLIMIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jombang, 16-03-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Karyawan swasta
Nomor KTP. : 3603121603710009
Alamat : Kp. Gelam Timur RT. 002/003
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian /pindahan Membawa membawa janajah ke Desa Sugihmanik Kec. Tanggung
Harjo Kab. Grobogan Jawa Tengah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya. 04 Juli 208

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

MUALIMIN
..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : ARSILAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Kidul, 05-06-1950
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Mengurus rumah tangga
Nomor KTP. : 3403107112500218
Alamat : Permata Tangerang Blok DB-06 No:14 RT. 002/020
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan
orang tersebut akan bepergian /membawa jenazah atas nama ibu ARSILAH keKp. Payak RT. 003/010
desa/Kel.Sumbergiri Kec.Ponjong Kab. Gunung Kidul Prop. Yogyakarta

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya. 16 Oktober 208

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

KADEK ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama :MADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 01-08-1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gelam Tengah RT. 0003/002
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Ketua Karang Taruna Desa Gelam Jaya dan orang tersebut akan bepergian ke
serang Banten, Brserta Angota Karang taruna Akan Menyerahkan barang-barang Bantuan Korban
Bencana Alam Di Serang Banten.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 02 Desember 2019

Ketua Karang Taruna Kepala Desa Gelam Jaya
Desa Gelam Jaya

MADI M U L D I, SE.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : YOSUA CHRISTANDANI MANGUN BERBONGSO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 30-09-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerajaan : Pelaja/mahasiswa
Nomor KTP. : 3603123009950002
Alamat : Vila Tomang Baru Blok AE-2 RT. 008/013
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan
orang tersebut akan bepergian /membawa jenazah atas nama Bapak ANDONO ROHADI Gondang RT.
003/003 Kel Ngawis Kec. Karangmojo Kab. Gunung Kidul Prop. Yogyakarta

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya. 14 Mei 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

YOSUA CHRISTANDANI MANGUN BERBONGSO MULDI, SE

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : KAGAN HAFIDZ SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 16-08-2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP. : 3603121609030002
Alamat : Vila Tomang Baru Blok K-3/2 Rt.004/014
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian ke PONPES SUMBER BAROKAH KARAWANG,dan membawa barang-barang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 27 Juni 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

KAGAN HAFIDZ SAPUTRA M U L D I,SE

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : BERKAT ANUGRAH HIA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta,01-02-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerajaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP. : 3603120102990016
Alamat : Jl.Danau Ranau VI Blok FB-4 NO.14 Vila Regensi Tangerang II
RT.010/009
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian/Melanjutkan Studi di STT ALETHEIA.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 03 Juli 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

BERKAT ANUGRAH HIA .................................

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : M.ASPANDI
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Kelambu , 29-09-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp.Gelam Barat Rt.001/001
Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tanggerang
Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian Membawa Jenajah Kerumah Duka Di Kp.Dadap Kota Tangerang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 20 September 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

M.ASPANDI .................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DS-GJ/ XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : UJANG SARIPUDIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 19-09-1976
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerajaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Gelam Barat RT. 0003/001
Desa Gelamjaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tangerang.

Benar orang tersebut adalah warga Desa Gelam Jaya dan orang tersebut akan bepergian untuk
mengantarkan warga yang sakit dengan tujuan Wilayah Bukit Kemuning Lampung dan menggunakan
Mobil kendaraan Operasional Desa Gelamjaya,adapun kendaraan tersebut Mobil XENIA Plat Warna
Merah dengan No Polisi B. 1477 V.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, 22 Desember 2019

Yang bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

UJANG SARIPUDIN ....................................

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id

SURAT BERPERGIAN JALAN

Nomor :……/SBJ/DSGJ/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gelamjaya Kecamatan Pasarkemis Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Desa Gelam Jaya Kec.Pasar Kemis Kab.Tanggerang
Benar orang tersebut adalah Warga Kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas dan orang
tersebut akan bepergian Membawa Jenajah Kerumah Duka Di Kp.Dukuh Babadan Desa.Butuh
Kec.Sawangan Kab.Magelang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gelamjaya, ........................ 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelam Jaya

...................... .................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN PASARKEMIS
DESA GELAMJAYA
Jl. Villa Regency Tangerang II No. 01 Desa Gelamjaya – Pasar Kemis - Tangerang – Banten 15562
email : desagelamjaya@yahoo.co.id