PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TOMO
DESA TOLENGAS
Jl. Cisadane No. 09 Tolengas - Tomo - Sumedang 45382

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /Ds/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa TOLENGAS Kecamatan TOMO
Kabupaten SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : SITI ZULICHA

Nomor Induk Kependudukan : 321124 410101 0004

Nomor Kartu Keluarga : 321124 130607 0013

Tempat, Tanggal Lahir : MARTAPURA, 1 Januari 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Sltp/Sederajat

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin

Nama Orang Tua : NURUL AIDA S.SI / KUSNANDAR S.HUT,M.SI

Alamat : DUSUN SUKARESMI RT. 2 RW. 10

Desa TOLENGAS Kecamatan TOMO

Kabupaten SUMEDANG Priovinsi JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan Penduduk

Desa TOLENGAS Kecamatan TOMO dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut. ==

Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Ibadah Haji

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, SUMEDANG, 26 Juni 2018

Camat Tomo Kepala Desa Tolengas

…………………………………… ……………………………………