PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN SOKO
DESA SUMURCINDE
Jl. Raya Desa Tuban No. 10 Tuban Kode Pos: 83355
Website : https://desa-kecamatan.desa.id - Email :

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : S-41/5/3523.352311.3523112020/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumurcinde Kecamatan Soko
Kabupaten Tuban Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DINA YULIANA

2. NIK / No KTP : 3523115804880004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 01 Januari 1970
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : Diploma IV/ Strata I
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT 3 RW 2 Dusun Warang Desa Sumurcinde
Kecamatan Soko Kabupaten Tuban.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di RT 3
RW 2 Dusun Warang Desa Sumurcinde dan tercatat dengan No. KK : 3523112810160001
Kepala Keluarga : MUHTAROM RUSDIANA.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==Persyaratan pendaftaran perangkat

desa==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumurcinde, 07 Juli 2023

Kepala Desa Sumurcinde

SAMSUL HADI

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa - Tuban Smart City