PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

KECAMATAN SUKAMARA
DESA PUDU RUNDUN
Alamat : Jl. Damang Rundun,Rt.01 Sukamara 74713

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401 / 302 / PD – SKM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pudu Sukamara,Kecamatan

Sukamara, Kabupaten Sukamara, Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan
bahwa :
- Nama Lengkap : KABIR
- Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 31 / 12 / 1952
- Pekerjaan : Petani/Pekebun
- Kewarganegaraan : Indonesia
- Agama : Islam
- Alamat : Jl. Desa Pudu RT. 001 / - Desa Pudu
Kec.Sukamara, Kab. Sukamara
- Pengikut : 2 ( DUA )
N NAMA NIK JENIS TTL AGAMA PENDIDIKAN
O KELAMIN
1 MURNI 62080158036 PEREMPUA JAKARTA, Islam
30002 N 18/ 03 /1963

2 MUHAMMA 62080129020 Manis Mata Islam Pelajar/

D NURYADI 00001 Laki-laki 29/02/2000 mahasiswa

Adalah benar – benar yang bersangkutan penduduk Desa Pudu Sukamara,

Kabupaten Sukamara dan bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut diatas, dimana
menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar – benar termasuk kategori
keluarga yang kurang mampu ( miskin ) menurut usaha sehari – hari.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan ( BPJS ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Desa Pudu

MASPOR

Mengetahui,
Camat Sukamara

---------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
KECAMATAN SUKAMARA
DESA PUDU
Alamat Jl.Damang Rundun Rt.01Sukamara
Kode Pos 74713

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 /140/ PD - SKM / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pudu Sukamara,Kecamatan

Sukamara, Kabupaten Sukamara, Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan
bahwa :
- Nama Lengkap : SUTIMAH
- Tempat, UMUR : Jember , 11 - 04 - 1971
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Kewarganegaraan : Indonesia
- Agama : ISLAM
- Pekerjaan : Petani / pekebun
- Alamat : RT.01 / RW.- ,Desa Pudu Sukamara,
Kec.Sukamara, Kab. Sukamara

Adalahbenar – benar yang bersangkutanpendudukDesaPuduSukamara,

KabupatenSukamaradanbertempattinggalsesuaidenganalamattersebutdiatas,
dimanamenurutsepengetahuan kami bahwa yang bersangkutanbenar –
benartermasukkategorikeluarga yang kurangmampu ( miskin ) menurutusahasehari –
haridantelahterdaftardalamBukuIndukPendudukNomor :6208015104710001
Suratketeranganini kami buatdan kami berikankepada yang
bersangkutanuntukmendapatkan keringanan Berobat di RSUD kabupaten sukamara .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Sukamara, 09 Oktober2017
AN. KepalaDesaPuduSukamara

ELIZABET NOLI
Mengetahui,
Camat Sukamara

---------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
KECAMATAN SUKAMARA
DESA PUDU RUNDUN
Alamat : Jl. Damang Rundun,Rt.01 Sukamara 74713

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 420 / 19 / PD – SM / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pudu Sukamara,Kecamatan

Sukamara, Kabupaten Sukamara, Provinsi Kalimantan Tengah dengan ini menerangkan
bahwa :

- Nama Lengkap :ALFRIDA DUA PADANG

- Tempat, Tgl. Lahir :Tanah Toraja,14 April 1995
- Pekerjaan :Pelajar
- Kewarganegaraan :Indonesia
- NISN : 9943061320
- Program study : Multimedia
- Agama :Kristan Protestan
- Alamat :Jl.Jatar RT/RW. 001 / 001Desa Pudu Sukamara
Kec.Sukamara, Kab. Sukamara

Adalah benar – benar yang bersangkutan penduduk Desa Pudu Sukamara,

Kabupaten Sukamara dan bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut diatas, dimana
menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan benar – benar termasuk kategori
keluarga yang kurang mampu ( miskin ) menurut usaha sehari – hari.
Demikian Surat Keterangan ini dibuatuntuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukamara, 22 Februari 2012

Kepala Desa Pudu Sukamara

MASPOR