PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIKAUM
DESA SINDANGSARI
Jalan MD SURAWIJAYA No.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum-Subang Kode Pos.41253
Email:cikaum.desasindangsari@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : PM 01.05 /600-PEM-SKCK/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama : NINAH KARTINAH

NIK : 3213226407020001
Tempat Tgl Lahir : Karawang, 24-07-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama :Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Krajan Tengah Rt. 10 Rw. 03 Desa Sindangsari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk desa kami yang menurut data dan
pengamatan yang ada di desa betul-betul Berkelakuan Baik.
Keterangan ini dibuat untuk, MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat untuk diketahui dan bagi yang berkepentingan
harap menjadi tahu adanya.

Sindangsari, 22 Juli 2020

A.N. Kepala Desa Sindangsari
Sekretaris Desa

EEN S U H A D I, S.Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIKAUM
DESA SINDANGSARI
Jalan MD SURAWIJAYA No.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum-Subang Kode Pos.41253
Email:cikaum.desasindangsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI RIWAYAT COVID-19
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAEPUDIN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Pabuaran RT,05 RW,01 Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DENI APRIANTO
Tempat Tanggal Lahir : 07-04-2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Pabuaran RT,02 RW,01 Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Berdasarkan pengamatan kami yang bersangkutan benar-benar penduduk,Kp Dusun Pabuaran

RT.02 RW.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang,dan benar bahwa yang
bersangkutan:

“sehat dan tidak ada tanda dan gejala terinfeksi/memiliki riwayat COVID-19”

Demikian surat keterangan ini di buat dengan kondisi yang sebenarnyadan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pemohon ketua RT,002 Sindangsari 06 Oktober 2020

Kepala Desa Sindangsari

DENI APRIANTO SRI HAERUDIN SAEPUDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIKAUM
DESA SINDANGSARI
Jalan MD SURAWIJAYA No.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum-Subang Kode Pos.41253
Email:cikaum.desasindangsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : PM / 336- PEM/VII/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama : DENI HIDAYAT

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 16 -09-1988
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan Utara Rt. 07 Rw. 02 Desa Sindangsari
Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Menurut data dan pengamatan orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Sindangsari
yang berdomisili di alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang
berkepentingan untuk menjadi tahu adanya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ybs Sindangsari, 22 Juli 2020

a/n,Kepala Desa Sindangsari
Sekretaris Desa

MUHAMAD ILYAS SUHADI, S.Ag

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIKAUM
DESA SINDANGSARI
Jalan MD SURAWIJAYA No.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum-Subang Kode Pos.41253
Email:cikaum.desasindangsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI RIWAYAT COVID-19
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAEPUDIN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Pabuaran RT,05 RW,01 Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FARIZ VAN JAVA
Tempat Tanggal Lahir : 28-04-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Pabuaran RT,02 RW,01 Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang

Berdasarkan pengamatan kami yang bersangkutan benar-benar penduduk,Kp Dusun Pabuaran

RT.02 RW.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang,dan benar bahwa yang
bersangkutan:

“sehat dan tidak ada tanda dan gejala terinfeksi/memiliki riwayat COVID-19”

Demikian surat keterangan ini di buat dengan kondisi yang sebenarnyadan agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pemohon ketua RT,002 Sindangsari 07 Oktober 2020

Kepala Desa Sindangsari

FARIZ VAN JAVA SRI HAERUDIN SAEPUDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIKAUM
DESA SINDANGSARI
Jalan MD SURAWIJAYA No.01 Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum-Subang Kode Pos.41253
Email:cikaum.desasindangsari@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : PM.01.05/867/PEM/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangsari Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

NIK : 3213222310820001
Nama Lengkap : CARSAM
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 23-10-1984
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Bongas Rt. 18 Rw. 05 Desa Sindangsari Kecamatan
Cikaum Kabupaten Subang-Jawa Barat.

Betul nama tersebut di atas penduduk desa Sindangsari yang pada saat ini sedang di
rawat/dirujuk ke RSUD Subang ( Ciereng ) Menurut data dan sepengetahuan kami nama
tersebut di atas adalah keluarga yang kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan kondisi yang sebenarnyadan agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Ketua RT.18 Ketua RW 05 Sindangsari 17 November 2020

Kepala Desa Sindangsari

WASAN ALAN MUNAWAR SAEPUDIN

Mengetahui
Camat Cikaum

……………………………….