Keterangan Umum

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Alamat :Jl. Cikasungka No. 21 Kec. Cikancung, Kabupaten Bandung 40396
Telp (022) 8779 0601 e-mail: desacikasungka@yahoo.co.id
Cikasungka, 01 April 2015
Kepada
Nomor : 05/Sekret Yth. Ibu Wali Kelas XII /Bahasa
Lampiran : - SMAN I Cicalengka
Perihal : Permohonan Izin Tidak Masuk
Sekolah Di
Tempat
Sehubungan dengan diadakannya Lomba 10 Program PKK untuk DAPIL 4 di

Desa Cikasungka pada hari Rabu 01 April 2015, bersama ini saya Kepala Desa
Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung mohon kepada Ibu Wali
Kelas XII /Bahasa SMAN I Cicalengka agar dapat kiranya memberi izin kepada :
Nama : Sri Wulan Yunengsih
Kelas : XII/Bahasa
Alamat : Kp.Cikasungka RT 002/001 Desa Cikasungka
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung.
Mohon agar Ibu Wali Kelas memberikan izin tidak mengikuti kegiatan sekolah pada
hari dan tanggal tersebut di atas, dikarenakan kami membutuhkan yang
bersangkutan untuk terlibat dalam kegiatan.
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian kami
sampaikan terima kasih.
Diundangkan di soreang
Kepala Desa Cikasungka
Pada tanggal : 24 Oktober 2016
SEKRETARIS DESA
CIKASUNGKA
DEDI SOMANTRI, S.P

MOCH.YUSUF,S.Sos
NOMOR 04 TAHUN 2016
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Telp (022) 8779 0601 e-mail: desacikasungka@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/XI/2016
Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

menerangkan bahwa Saudari di bawah ini :
Nama : RATIH PURWASIH

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 19-09-1985
Jenis kelamin : Laki - laki
Warganegara : Indonesia
Islam : Islam
Alamat : Kp Seke RT 003RW 008Desa Cikasungka Kecamatan
Cikancung Kabupaten Bandung.
Setelah Kami teliti dan berdasarkan keterangan dari Kedua orangnya bahwa
tersebut diatas benar belum mempunyai Akta Kelahiran yang di keluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan catatan Sipil
Demikian keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Regno : Cikasungka, 23 November2016

a.n Kepala Desa Cikasungka
Mengetahui,
Camat Cikancung
.......................................................
UDIN MAJMUDIN
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Telp (022) 8779 0601 Email: desacikasungka@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds.2003/LL/XII/2016

menerangkan bahwa :
Nama Sekolah : Mts AL MA’STURAT

Alamat : Kp.Cinangka Rt.003 Rw.010 Desa Cikasungka
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bnadung.
Adalah benar lembaga tersebut di atas yang berdomisili di wilayah Desa

Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung
Demikian keterangan ini kami berikan denga
n sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Regno : Cikasungka, 03Nopember 2016
Mengetahui, An.Kepala Desa Cikasungka

Camat Cikancung
.......................................................
UDIN MAJMUDIN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/III/2018
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Cikancung Kabupaten Bandung, menerangkan:
Bahwa Sertipikat Tanah No.71 yang berada di Blok Birama luas 2040 m2
Persil 73 S II Kohir No.640 Benar punya RAHMAT Bin H HAMBALI/ YAYASAN
TUBA.

Regno : Cikasungka, 24 Februari 2018
Mengetahui, Kepala Desa Cikasungka

Camat Cikancung
....................................................... DEDI SOMANTRI, S.P

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/VII/2015

menerangkan bahwa badan usaha di bawah ini :
Nama WP : CV. MAKMUR DUA MANDIRI

NPWP : 03.050.641.4-444.000
Jenis usaha : Umum
Alamat : Perum Bojong Badak Endah Blok A No 103 RT 002 RW
009 Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten
Bandung
Benar bahwa CV.MAKMUR DUA MANDIRI berada daerah Kami sejak tanggal
pendiriannya pada 02 Juni 2010. Namun sejak tanggal 29 Juli 2015 telah berpindah
alamat ke Jl Tulip II No 36 RT 002 RW 004 Kelurahan Rancaekek Kencana
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung.
Cikasungka, 30 Juli 2015

UDIN MAJMUDIN
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/I/2018

Nama : RATIH PURWATIH

Tempat tgl/lahir : Bandung, 19 -09 - 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Seke RT 003 RW 008 Desa Cikasungka Kecamatan
Cikancung,Kabupaten Bandung.
Bahwa orang tersebut di atasBenar Ibu Kandung dari Nama : SUSI

SUSILAWATI Lahir di Bandung Tanggal,06 – 06 – 2005 yang tercantum di KK dengan
Suamiyang Pertama yang Bernama : YAKUB yang menikah pada tanggal ,16 – 02 –
2003 dan bercerai pada tahun 2013.
Lalu Anak Yang Bernama : NABILA SEPTIANI Lahir Bandung,05 – 09 – 2005
Anak bawaan Suami yang Sekarang ( Ke-2 ) dengan Istri Ke -1 yang bernama :NANIK
MARYAM yang Menikah tanggal ,31 – 11 -2004 dan Bercerai tanggal,07 – 10 -
2012,dan SALSA NUR PADILAH yang lahir di Bandung,03 -05 – 2016 Anak kandung
dari RATIH PURWATIH dengan JAJANG SUHERDAR Pada tanggal 22 – 12 -2014
Cikasungka, 02 Januari 2018

IWAN MUSTOPA
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : /Ds.2003/LL/II/2017

menerangkan bahwa Saudara di bawah ini :
Nama : ENTIS SUTISNA

Tempat tanggal lahir : Bandung, 30 – 09 - 1965
Alamat : Perum Bojong Badak endah RT 003 RW 009Desa
Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung
Bahwa orang tersebut diatas adalah betul warga kami telah menbuka usah
Konpeksi dan berpenghasilan perbulan rata-rata Rp.4.500.000.

Cikasungka, 01 Pebruari 2017

An.Kepala Desa Cikasungka
IWAN MUSTOPA
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/VI/2015

Nama : DADAN MUNANDAR
Tempat tanggal lahir : Bandung, 29-05-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sindangsari RT 001 RW 012 Desa Cikasungka
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung
Bahwa Minuta Akta Jual Beli An Dadan Munandar No.2694/2013,pada saat

ini sedang dalam proses pengambilan ke Notaris ARIS ISKANDARIAH,SH.,M.KN.
Demikian keterangan ini kami berikan sebagaimana mestinya agar pihak
terkait mengetahui dan menjadi maklum.
Cikasungka, 04 Juni 2015

An Kepala Desa Cikasungka
UDIN MAJMUDIN
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Nomor : 142/Ds.2003/LL/IX/2013

Nama : Eti Rohaeti

Alamat : Kp.Seke RT 01/08 Desa Cikasungka
Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga kami yang telah meninggal
tahun 2011 dengan data kependudukan terahir Imas .
Sedangkan dalam sertifikat yang dimilikinya semasa hidupnya tercantum
nama Eti Rohaeti dengan Nomor SHM 137 Desa Cikasungka. Hal ini terjadi karena
alasan tertentu almarhumah semasa hidupnya.
Berdasarkan data yang ada bahwa 2 (dua) nama yang berbeda tersebut hanya
terdapat 1 (satu) orang yang sama (orangnya itu-itu juga).
Demikian keterangan ini kami berikan sebagai koreksi agar pihak terkait
mengetahui dan menjadi maklum.
Cikasungka, 16 September 2013

An Kepala Desa Cikasungka
Sekretaris Desa
MOCH.YUSUF,,S.Sos
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN

Nama : MUSLIHIN
Tempat/tgl lahir : Bandung, 13-09-1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan Buruh harian lepas
Alamat Kp. Cikasungka Rt.001 Rw.001 Desa Cikasungka
kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung.
Yang selama ini membeli/belanja BBM :
1. Bensin Premium30 liter/hari
2. Solar liter/hari
3. Minyak tanah .............liter/hari
Di SPBU ...............(alamat :Jln Raya Cicalengka-Garut ) dan BBM tersebut di
atas tidak akan di salahgunakan oleh yang bersangkutan.
Demikian keterangan ini kami berikan sebagai koreksi agar pihak terkait
Cikasungka, 18- 11-2016

UDIN MAJMUDIN
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/X/2014

Nama SD : SD NCISOGA1
Alamat : Kp. Cisoga RT 001 RW 002 Desa Cikasungka
Luas Tanah : 772 m2
Blok : Cisoga
Persil : 63a D III
Demikian keterangan ini kami berikan agar pihak terkait mengetahui dan
menjadi maklum.
Cikasungka, 27Oktober 2014

MOCH YUSUF, S. Sos

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/IV/2017

Nama : BRAM
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 06-03-1972
Alamat : Kp.Cilulumpang RT 003 RW 002 Desa Cikasungka
Bahwaorang tersebut di atas benar memiliki sebidang tanah darat luas 84 m2

persil 58 D III Kohir Nomor C. 1665 bukti kepemilikannya berupa Akta Jual beli
312/CKG/XII/2009 yang di beli dari Hj AI JUBAEDAH tanggal 04 Desember
2009,sedangkan NOP 32.06.080.008.005-0486-0 An DEDE AISAH
Bahwa Nama Dede Aisah hubungannya dengan Hj Jubaedah adalah
penggarap.
menjadi maklum.
Cikasungka,12 April 2017

DEDI SOMANTRI, S.P

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Cikancung Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : HENDANG PERMANA

Umur : Bandung, 13-06-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Cicaringin Rt.001 Rw.005Desa
CikasungkaKecamatan Cikancung Kabupaten
Bandung
Bahwa orang tersebut diatasbenarmemiliki sebidang tanah sesuai dengan
sertipikat Hak Milik dengan No.419 Luas tanah 391 m2 dan di atasnya ada
bangunan rumah ukuran 48 m2.Sampai saat ini belum di mutasi untuk menjadi atas
nama pemilik, dengan ini Kami memohon kepada Badan perpajakan untuk supaya
tanah yang berkepemilikan orang tersebut di atas terdaftar pada Buku DHKP Desa.
menjadi maklum.
Cikasungka, 05 Maret 2018

DEDI SOMANTRI, S.P

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA

Nomor : /Ds.2003/LL/I/2018

Cikancung Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Saudari :
Nama : IHAH MUPLIHAH

Umur : Bandung,12-05-1973
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp.Cicaringin RT 004RW 005 Desa Cikasungka
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung, 40396
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga Kami yang saat ini sedang
mengurus keterangan perbedaan namaantara yang tertulis di e-KTP dan Kartu
Keluarga namaIHAH MUPLIHAHSedangkan yang tertulis DI Kutipan Akta Nikah
No.307/42/VIII/2000 nama MUPLIHAH .
Sepengetahuan kami bahwa kedua perbedaan nama tersebut hanya terdapat
satu orang yang sama,dan nama yang di pakai adalah IHAH MUPLIHAH
menjadi maklum.
Cikasungka, 29 – 01 - 2018
UDIN MAJMUDIN
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Nomor : ......../Ds.2003/LL/VI/2013

Cikancung Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan Saudari :
Nama : POPONG
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cipandan RT 003 RW 004 Desa Cikasungka
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga kami, sepengetahuan kami
yang bersangkutan tidak diketahui keberadaannya sejak tahun 2005 hingga saat
ini.
Adapun Saudari Popong memiliki 3 orang anak, sebagai berikut :
1. Asep Suherman, 32 tahun
2. Aisah, 31 tahun
3. Taryana, 29 tahun
menjadi maklum.

Regno :
Plt.CAMAT CIKANCUNG
ENDIS IRMANSYAH, BA DEDI SOMANTRI. S.P

NIP. 19600317 198603 1 007
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN

Nama : Rasih Bin Binta

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung th 1915
Alamat : Kp.Cicaringin Rt.005 Rw.005 Desa Cikasungka
Dan,
Nama : A MARLIAH
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung , 09 – 11 – 1948
Alamat : Kp. Bojongbadak Rt.004 Rw.005 Desa Cikasungka
Bahwa setelah Kami cek di lapangan dan mengecek pada data pada buku
induk RW, kedua orang tersebut diatas tidak ditemukan.
dipergunakansebagaimana mestinya.
Mengetahui Cikasungka, 17 November 2016

Kepala Desa Cikasungka Ketua RW 005

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/L/XI/2017

Cikancung Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HJ IJAH HADIJAH-MANGSUR

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 27-11-1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kp.CilulumpangRT 001 RW 002 Kel/ Desa
Cikasungka Kec.Cikancung Kab.Bandung.
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar memiliki sebidang tanah seluas
2675 m2 dengan lokasi Blok Panggoleran Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung.
Objek tanah tersebut di AJB No.175/2017tertulis No.C Desa 394.
Setelah di teliti di dan berdasarkan Data yang ada pada Kami ternyata ada
kesalahan penulisan No. C Desa, dan No.Leter C Desayang benar adalah 609.
menjadi maklum.
Cikasungka, 07 November 2017

UDIN MAJMUDIN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Telp (022) 8779 0601 Email: desacikasungka21@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/VII/2017

Nama : SULAEMAN
Alamat : Perum Bojong Badak Endah RT 004RW 009 Desa
Cikasungka
Orang tersebut di atas adalah benarwarga kami yang saat ini sedang
mengurus pembuatan Kartu Keluarga ( KK ),dansampai saat ini belum Selesai.
menjadi maklum.
Cikasungka,13 Juli 2017

MAMAN SULAEMAN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Nomor : /Ds.2003/LL/II/2016

Nama : WIWIN HARYANI

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 07 – 02 - 76
Alamat : Perum Bojong Badak Endah RT 003 RW 009 Desa
Cikasungka
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga kami, memiliki Sebidang
tanah se luas 72 M2 dengan penguasaan hakmilik berupa akta Jual Beli No.50 /
2014.
Sepengetahuan kami,bahwa bangunan tersebut hak milik pribadi. Demikian
keterangan ini kami berikan agar pihak terkait mengetahui dan menjadi maklum.
Cikasungka, 01 Pebruari 2017

IWAN MUSTOPA

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN USAHA TIDAK LANCAR

Nama : ROKAYAH
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cilulumpang RT 003 RW 002 Desa
Cikasungka
Bersama ini saya menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah warga kami
yang saat ini mengalami kemunduran dalam usaha, dan berusaha untuk tetap
berdagang untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
menjadi maklum.

MOCH.YUSUF, S.Sos

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/L/III/2016

Nama Perusahaan : PT. ZENNO MIRANEX

Alamat : Kp. Cilulumpang RT 003 RW 002 Desa Cikasungka
Bahwa perusahaan tersebut sejak awal tahun 2009 sudah tidak beroperasi lagi
diakibatkan bangkrut,dan sekarang sudah di over alihkan ke perusahaan yang
lain.
Demikian keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya agar pihak terkait

DEDI SOMANTRI, SP

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : /2003/L/VIII/2016

Nama : DEDENG ARDIANSAH ( ALM)

Tempat/Tg.Lahir : Bandung,15 – 07 -1959
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cicara RT 001 RW 003 Desa Cikasungka
Bahwa orang tersebut di atas adalah suami dari CUCU MULYATI dan yang
bersangkutan telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 03 – 03 - 2014.
Cikasungka,16 Agustus 2016

IWAN MUSTOPA

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2003/L/II/2016

Nama : ENTIH ROHAYATI
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 04-04-1971
Jenis Kelamain : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp.Cilulumpang Rt.001 Rw.002 Desa Cikasungka
Bahwa yang bersangkutan adalah benar kakak kandung Dadan orang tua
dari Yuli Resti Yulianti yang mempunyai KIP.
Saat pencairan orangnya sedang Kerja di luar Kota dan akan di ambil/di kuasakan
oleh Kakaknya yang bernama Entih Rohayati.
Cikasungka, 02 Februari 2016

An. Kepala Desa Cikasungka
UDIN MAJMUDIN
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2003/L/II/2016

Nama : IMAM SETYAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 24-03-1989
Alamat : Perum Bojongbadak Rt.003 Rw.009 Desa
Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten
Bandung 40396
Bahwa orang tersebut di atas benar warga kami yang saat ini sedang
mengurus keterangan yaitu :
Tertulis pekerjaan di E-Ktp,di Kartu Keluarga adalah Karyawan Swasta, sedangkan
yang seharusya mengurus rumah tangga.
Cikasungka, 17 Februari 2016

UDIN MAJMUDIN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH
Nomor : /2003/L/X/2016

Nama : WAWAN SETIAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 20 – 12 - 1969
Alamat : Kp. Cinangka RT 001 RW 010 Desa Cikasungka
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga kami, yang sampai saat ini
Belum memiliki rumah / Ngontrak.
Cikasungka, 25Oktober 2016

IWAN MUSTOPA

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Cikasungka, 04Januari
2013
Nomor : /2003/L/I/2013
K e p a d a:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Bantuan Dana Kematian Yth. Bapak Kepala Satpol PP
di
SOREANG
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan telah meninggal

dunia Anggota Linmas Desa Cikasungka Periode SIAP yang bernama
Jaja Mulyana usia 61 Tahun, bersama ini Kepala Desa Cikasungka
Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung mengajukan Bantuan Dana
Kematian kepada Bapak.
Hal ini kami lakukan untuk meringankan beban keluarga yang
ditinggalkan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerja sama yang
baik ini kami ucapkan terima kasih.
KEPALA DESA CIKASUNGKA
DEDI SOMANTRI, S.P

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Nomor : /2003/LL/XII/2012

Nama : HJ. UKIAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga desa kami, yang saat ini
sedang menguruskan keterangan tentang perbedaan nama :
1. Data dalam Kartu keluarga tertera HJ.UKIYAH sedangkan dalam KTP HJ.UKIAH
Yang sebenarnya adalah sesuai dengan data KTP. Hal ini terjadi karena salah
pengetikan.
2. Data dalam KK tertera nama orang tua Hj.Ukiah adalah H. MASTUR sedangkan
dalam Buku Nikah adalah Amas.
Data yang sebenarnya adalah sesuai buku nikah, yaitu Amas, hal ini terjadi
dikarenakan setelah pulang berhaji pada tahun 1990, merubah namanya
menjadi H.MASTUR.
Perbedaan-perbedaan nama tersebut hanya terdapat 1 (satu) orang yang sama.
1. HJ UKIAH
2. AMAS
Regno :
CAMAT CIKANCUNG
.............................................
NIP.

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
Nomor : /2003/LL/XII/2012

Nama : HJ. UKIAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar warga desa kami, yang saat ini
sedang menguruskan keterangan tentang perbedaan nama :
3. Data dalam Kartu keluarga tertera HJ.UKIYAH sedangkan dalam KTP HJ.UKIAH
Yang sebenarnya adalah sesuai dengan data KTP. Hal ini terjadi karena salah
pengetikan.
4. Data dalam KK tertera nama orang tua Hj.Ukiah adalah H. MASTUR sedangkan
dalam Buku Nikah adalah Amas.
Data yang sebenarnya adalah sesuai buku nikah, yaitu Amas, hal ini terjadi
dikarenakan setelah pulang berhaji pada tahun 1990, merubah namanya
menjadi H.MASTUR.
Perbedaan-perbedaan nama tersebut hanya terdapat 1 (satu) orang yang sama.
3. HJ UKIAH
4. AMAS
Regno : Cikasungka, 28 Desember 2012

CAMAT CIKANCUNG
Sekretaris Desa
MOCH.YUSUF,S.Sos
.............................................
NIP.

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 1003/2003/L/XII/2012

Nama : SULAEMAN KONDI

Tempat/Tgl.Lahir : Bandung, 03-04-1927
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp.Baru No.8 RT 001 RW 005 Desa Cigending
Kecamatan Ujungberung Kabupaten Bandung
Bahwa orang tersebut benar telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 22
Desember 2012 sekitar jam 08.30 WIB saat berkunjung pada keluarganya di Perum
Bojong Badak Endah RT 002/009 Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung. Orang tersebut meninggal akibat sakit.
Cikasungka, 22 Desember 2012

DEDI SOMANTRI,S.P

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /2003/L/VI/2016

Nama : OHAN MANSUR

Bahwa orang tersebut diatas benar warga kami, memiliki sebidang tanah
berupa Sertipikat Hak milik No. 331 luas tanah 454 m2 dan diatasnya ada banguna
rumah.Dalam Sertipikat ditulis Blok Cigurangseng,sedangkan di SPPT/letak obyek
pajak di tulis Blok Bojongbadak.
Setelah Kami teliti berdasarkan Data yang ada bahwa penulisan Blok yang benar
adalah Blok Cigurangseng sesuai dengan Sertipikat.

UDIN MAJMUDIN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/XII /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung

Kabupaten Bandung,dengan ini menerangkan:
Nama :DADAN MUSTOPA
Alamat :Perum Bojong Badak Endah Rt.003 Rw.009
Desa :Cikasungka
Kecamatan :Cikancung Kab.Bandung
Benar benar penduduk dan warga Desa kami,dan benar mempunyai sebidang tanah
Darat Seluas 84m2,Luas Bangunan 48 m2 Desa/Kelurahan Cikasungka Kecamatan
Cikancung Persil................,No Kohir.................,di Perum Bojong Badak Endah Blok
Bojong Badak.
Sampai sekarang belum mempunyai SPPT/PBB,dengan surat keterangan ini kami

mohon bantuannya untuk memakluminya.
Demikian surat kami sampaikan sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima
kasih.
Cikasungka,30 Desember 2016

an Kepala Desa Cikasungka
UDIN MAJMUDIN

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA CIKASUNGKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Ds.2003/LL/IX/2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Cikancung Kabupaten Bandung, menerangkan
Bahwa buku induk (Leter C ) Kohir no 3248 Persil no 94 D III Blok

Cinangka ,Atas nama H SITI ROHMAH BIN SAPII hilang dikarenakan pada saat itu
sedang di laksanakan renopasi Pembangunan kantor Desa dan Pemekaran Wilayah.
Dan sampai saat ini buku induk (Leter C ) tersebut belum di temukan dan di
nyatakan hilang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai

mana mestinya.
Regno : Cikasungka, 27September 2016

Camat Cikancung
....................................................... DEDI SOMANTRI, S.P
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami ahli waris dari :

Nama : Karna Bin Ohi
Tempat tanggal lahir : Bandung, 05-09-1956
Alamat : Kp.Cicaringin Rt.001 Rw.005 Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung.
Dengan Ini Menguasakan penuh kepada :
Nama : Iyah
Alamat : Kp.Cicaringin Rt.001 Rw.005 Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung.
Untuk Mengurus dan mengambil tabungan haji an.Karna alm dengan ketentuan yang berlaku
Demikian surat kuasa ini Kami buat dengan sebernarnya agar yang berkepentingan mengetahuinya
Bandung, ...................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
1.ASEP HIDAYAT..............................
2.ELI ROHAENI.................................
IYAH 3.SUSILAWATI..................................
4.AJANG JAMALUDIN.......................
Mengetahui :
DEDI SOMANTRI.S.P
Perihal : Permohonan Pembatalan Kepada Yth.

Tabungan Haji Kepala Kementrian Agama
Kabupaten Bandung
Di
Baleendah
Assalamu’alaikum wr.wb
Yang bertandatangan di bawah ini,saya:
Nama : IYAH
Kecamatan Cikancung Kab.Bandung.
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan Tabungan Haji Suami Saya
Dikarenakan meninggal dunia pada hari : Minggu,14 Agustus 2016-11-16
Nama : KARNA Bin OHI
Kecamatan Cikancung Kab.Bandung.
No.porsi :............................................................................
No.Reg Bank :............................................................................
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan mohon pengambilannya dapat dicairkan secepatnya.
Wassalamu’alaikum.wr.wb
Bandung,......................................
Pemohon
IYAH
Ahli Waris TTD
1.IYAH .....................................
2.ASEP HIDAYAT .....................................
3.ELI ROHAENI .....................................
4.SUSILAWATI .....................................
5.AJANG JAMALUDIN .....................................
SURAT PERNYATAAN MUTLAK BATAL

Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertandatangan dibawah ini,kami semua ahli waris almarhum :
Nama : KARNA Bin OHI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung , 05 – 09 – 1956
Kec.Cikancung Kab.Bandung
Nomor Porsi :............................................................................
Dengan ini menyatakan mutlak batal untuk keberangkatan haji Bapak Kami dikarenakan
Meninggal Dunia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar pihak yang
berkepentingan menjadi maklum adanya.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Bandung,........................................
Ahli Waris
NAMA TTD NAMA TTD

1.IYAH 7.
2.ASEP HIDAYAT 8.
3.ELI ROHAENI 9.
4.SUSILAWATI 10.
5.AJANG JAMALUDIN 11.
6. 12.

Keterangan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Cikasungka, 01 April 2015

Sehubungan dengan diadakannya Lomba 10 Program PKK untuk DAPIL 4 di

DEDI SOMANTRI, S.P

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama : RATIH PURWASIH

Regno : Cikasungka, 23 November2016

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama Sekolah : Mts AL MA’STURAT

Adalah benar lembaga tersebut di atas yang berdomisili di wilayah Desa

Demikian keterangan ini kami berikan denga

n sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, An.Kepala Desa Cikasungka

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Demikian keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya dan untuk

Regno : Cikasungka, 24 Februari 2018

Mengetahui, Kepala Desa Cikasungka

....................................................... DEDI SOMANTRI, S.P

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama WP : CV. MAKMUR DUA MANDIRI

Cikasungka, 30 Juli 2015

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama : RATIH PURWATIH

Bahwa orang tersebut di atasBenar Ibu Kandung dari Nama : SUSI

Cikasungka, 02 Januari 2018

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama : ENTIS SUTISNA

Demikian keterangan ini kami berikan dengan sebenarnya dan untuk

Cikasungka, 01 Pebruari 2017

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Bahwa Minuta Akta Jual Beli An Dadan Munandar No.2694/2013,pada saat

Cikasungka, 04 Juni 2015

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama : Eti Rohaeti

Cikasungka, 16 September 2013

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Cikasungka, 18- 11-2016

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Cikasungka, 27Oktober 2014

MOCH YUSUF, S. Sos

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Bahwaorang tersebut di atas benar memiliki sebidang tanah darat luas 84 m2

Cikasungka,12 April 2017

DEDI SOMANTRI, S.P

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Nama : HENDANG PERMANA

Cikasungka, 05 Maret 2018

DEDI SOMANTRI, S.P

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Nama : IHAH MUPLIHAH

SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cikasungka Kecamatan

Cikasungka, 04 Juni 2013

ENDIS IRMANSYAH, BA DEDI SOMANTRI. S.P

Kepala Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung,

Nama : Rasih Bin Binta

Mengetahui Cikasungka, 17 November 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG