PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
DESA WALUYA
JLN CISEKE NO.01 CICALENGKA BANDUNG 40395
E-MAIL : DESAWALUYA88@GMAIL.COM WEB SITE : WWW.WALUYA.DESA.ID

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ……./SK-122/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Waluya, Kecamatan Cicalengka. Kab Bandung dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : RENA ROSALINA

NIK : 3204334602900001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 06 Februari 1990
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kebon Kapas Kulon RT 001 RW 008 Desa Waluya Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung

Berdasarkan Surat Keterangan dari ketua RT 001 RW 008 Tanggal 11 Juli 2018 bahwa orang tersebut di
atas benar – benar mempunyai usaha di bidang :

MAJUN

Yang berlokasi di Kp. Kebon Kapas Kulon RT 001 RW 008 Desa Waluya Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan semestinya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 11 Juli 2018

a.n. Kepala Desa Waluya
Kasi Kesra

Juarman
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA WALUYA
JLN CISEKE NO.01 CICALENGKA BANDUNG 40395
E-MAIL : DESAWALUYA88@GMAIL.COM WEB SITE : WWW.WALUYA.DESA.ID

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :……./SKD/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aa Waluya
Jabatan : Kepala Desa Waluya
Alamat : Jln. Ciseke No.01, Kecamatan Cicalengka,
Kabupaten Bandung

Nama : RENA ROSALINA

NIK : 3204334602900001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 06 Februari 1990
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Asal : Kp. Pungkur RT 001 RW 001 Desa Sukamaju Kecamatan Majalaya Kabupaten
Bandung
Alamat Sekarang : Kp. Kebon Kapas Kulon RT 001 RW 008 Desa Waluya Kecamatan Cicalengka
Kabupaten Bandung

Berlaku Hingga : 02 Oktober 2018

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar berdomisili di Kp. Kebon Kapas
Kulon RT 001 RW 008 Desa Waluya Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum

Bandung, 02 Juli 2018

Kepala Desa Waluya

Aa Waluya
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CICALENGKA
DESA WALUYA
JLN CISEKE NO.01 CICALENGKA BANDUNG 40395
E-MAIL : DESAWALUYA88@GMAIL.COM WEB SITE : WWW.WALUYA.DESA.ID

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :……./SKD/V/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aa Waluya
Jabatan : Kepala Desa Waluya
Alamat : Jln. Ciseke No.01, Kecamatan Cicalengka,
Kabupaten Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama : SOPIAN
NIK : 3204281609930015
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 16 September 1991
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Kp. Tabrik RT 001 RW 003 Desa Nanjungmekar Kecamatan
Rancaekek Kabupaten Bandung

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar berdomisili di Kp. Tabrik RT
001 RW 003 Desa Nanjungmekar Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Bandung, 11 Mei 2018

Kepala Desa Nanjungmekar

Dedah Faridah
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JLN. RAYA SOREANG KM. 17 KODE POS 40911
TELP. (022) 5892126 SOREANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3204282016/SURKET/01/11072018/0004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : INDRIANI, S.Sos. M.Si
NIP : 196210271985032004
Jabatan : SEKRETARIS DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan Bahwa :

NIK : 3204281808840002
Nama : INDRA FIRMANSAH
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat/Tgl. Lahir : BANDUNG, 18 AGUSTUS 1984
Alamat : KP. NEGLASARI
RT/RW : 001/009
Desa/Kelurahan : CANGKUANG
Kecamatan : RANCAEKEK
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : MENIKAH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk Tersebut di atas benar-benar melakukan perekaman KTP-el dan yang bersangkutan telah
terdata dalam data base kependudukan Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, Dipergunakan untuk kepentingan
pemilu, pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, Dan lain-
lain. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan Sejak diterbitkan.

Soreang, 11 Juli 2018

a.n. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BANDUNG
, SEKRETARIS,
Yang Bersangkutan,
 INDRA FIRMANSAH INDRIANI, S.Sos. M.Si
3204281808840002 NIP. 19621027 198503 2 004

Keterangan :
1. Surat keterangan ini berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri nomor No. 471.13 / 10231 / Dukcapil Tanggal 29
Desember 2016 perihal format surat keterangan sebagai pengganti KTP-el.
2. Berkas – berkas Pengajuan yang dikembalikan harap di simpan dan diajukan kembali pada saat KTP-el sudah
bisa dilaksanakan.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JLN. RAYA SOREANG KM. 17 KODE POS 40911
TELP. (022) 5892126 SOREANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3204282016/SURKET/01/11072018/0004

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : INDRIANI, S.Sos. M.Si
NIP : 196210271985032004
Jabatan : SEKRETARIS DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan Bahwa :

NIK : 3204285501900016
Nama : YATI NURNIATI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl. Lahir : TASIKMALAYA, 15 JANUARI 1990
Alamat : KP. NEGLASARI
RT/RW : 001/009
Desa/Kelurahan : CANGKUANG
Kecamatan : RANCAEKEK
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : MENIKAH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk Tersebut di atas benar-benar melakukan perekaman KTP-el dan yang bersangkutan telah
terdata dalam data base kependudukan Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, Dipergunakan untuk kepentingan
pemilu, pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, Dan lain-
lain. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan Sejak diterbitkan.

Soreang, 11 Juli 2018

a.n. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN BANDUNG
, SEKRETARIS,
Yang Bersangkutan,
 YATI NURNIATI INDRIANI, S.Sos. M.Si
3204285501900016 NIP. 19621027 198503 2 004

Keterangan :
1. Surat keterangan ini berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri nomor No. 471.13 / 10231 / Dukcapil Tanggal 29
Desember 2016 perihal format surat keterangan sebagai pengganti KTP-el.
2. Berkas – berkas Pengajuan yang dikembalikan harap di simpan dan diajukan kembali pada saat KTP-el sudah
bisa dilaksanakan.