PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN ANDIR

KELURAHAN CAMPAKA
Jl.Gg.Bp.Ohe No.87 Cimindi Kode Pos 40184 022-6027725

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 0001/SKD/-/VII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Campaka Kecamatan Andir Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama
No. KTP/NIK, berlaku hingga
No. KK, dikeluarkan tanggal
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Aga ma
Al ama t
Hub. Dengan Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

,
,
,
WNI
, RT RW
OUSMANE DILALLO

Berdasarkan surat keterangan dari RT RW Nomor 226/ tanggal 28 Juli 2016 dan
pengakuannya, yang bersangkutan adalah penduduk Campaka kecamatan Andir Kota Bandung yang
berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Surat keterangan ini diperlukan untuk: Mengurus izin Domisili
Surat keterangan ini berlaku selama: Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan perundangundangan dan perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya,
pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemohon

Bandung, 28 Juli 2016

LURAH CAMPAKA
LURAH

ASEP ACENG, S.Sos.

NIP: 19630702 199403 1005

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust] [onshow.id_barcode_surat]