Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN SIDOARJO
KEPALA DESA SUKO
Alamat : Desa Suko, Kecamatan Sidoarjo, Sidoarjo – Jawa Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 046 / / 414.01.28.01/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. SISWO BUDI TJAHYONO
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa :
Nama : MUNTORO
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 07-12-1982
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP/KK : Garit RT. 002 RW. 01
Desa Tulakan Kec. Sine Kab. Ngawi
No. KTP/KK : 3503030701800008
Tujuan : Bank/Kantor Leasing
Keperluan : Untuk persyaratan kredit
Keterangan Lain-lain : Menerangkan dengan sebenar-benar bahwa yang bersangkutan
tersebut saat ini benar berdomisili/bertempat tinggal di wilayah
lingkungan Desa Suko RT.009 RW. 002, Kec. Sidoarjo –
Sidoarjo.
Surat keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan setelah diterbitkannya.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 28 Januari 2021

KEPALA DESA

H. SISWO BUDI TJAHYONO

Anda mungkin juga menyukai