KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR INDRA2

DIREKTORAT LALU LINTAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : B/SKET/ / VI / 2021 /Ditlantas

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya , bahwa kendaraan bermotor
dengan identitas sebagai berikut :

Nama Pemilik : HABIL FACHRYL NUGRAHA

Alamat : JL. BALONG SARIPRAJA 3 NO.10 WIYUNG SURABAYA
Merk : SUZUKI
Type : NEW BALENO AT
Jenis : MOBIL PENUMPANG
Model : MINIBUS
Tahun buat : 2020
Besar CC : 1400
Nomor Chasis : MBHEWB52SLG522203
Nomor Mesin : K14BN4157552
Warna : MET. MAGMA GREY

Sedang dalam proses administrasi penertiban faktur dan pendaftaran di KB. Samsat sehingga
perlu diterbitkan surat keterangan dengan Nomor Polisi L 1748 DP yang hanya berlaku di wilayah
Jawa Timur selama 30 hari terhitung mulai tanggal 09/01/2021 sampai dengan 09/02/2021.

Demikian untuk menjadi maklum dan bantuannya kepada petugas dilapangan.

Surabaya, January 2021

a.n.DIREKTUR LALU LINTAS POLDA JATIM
KASUBDIT REGIDENT
u.b.
KASI STNK
HANYA BERLAKU
DIWILAYAH JAWA TIMUR

ARI GALANG SAPUTRO,S.I.K

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 85091999