PEMERINTAH KOTA BATAM

KECAMATAN BENGKONG
KELURAHAN BENGKONG LAUT

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 105//SKU/001.214/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bengkong Laut Kecamatan Bengkong
Kota Batam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MARTIN WILIAM SAIYA

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : AMBON, 31-08-
Status Perkawinan 1991 : BELUM
Agama KAWIN
Pekerjaan : KRISTEN
Nomor KTP : KARYAWAN
Alamat KTP SWASTA :
3216063108910018
: LEGENDA MALAKA BLOK J1 NO.03 RT.006/RW.004
KEL. BALOI PERMAI, KEC. BATAM KOTA
KOTA BATAM

Bahwa benar yang bersangkutan mempunyai usaha “ VAPE BOX “ yang berlokasi di Golden
Prawn Bengkong Laut Simpang 3 Roti O No.46 Kel. Bengkong Laut Kec. Bengkong Batam
Kota,
Sesuai Surat Pengantar RT/RW Nomor : 113/RT006/RW004/12/2023 dan Surat Pernyataan
Usaha yang ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas Materai Rp.6000,- tanggal 03
Desember 2023

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 05 Januari 2020

An. LURAH BENGKONG LAUT
SEKRETARIS KELURAHAN

KELURAHAN
BENGKONG LAUT

AMELIA ROSA
NIP. 19861108 201101 2 004
PEMERINTAH KOTA BATAM
KECAMATAN BENGKONG
KELURAHAN BENGKONG LAUT