PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN PERHENTIAN RAJA

DESA LUBUK SAKAT
JL. Taluk Kuantan Desa Lubuk Sakat – Kodepos 28462

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 320/ KESRA/ I/ 2023 -01

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lubuk Sakat Kecamatan Perhentian Raja
Kabupaten Kampar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA BUNGSU AGUSTIN SITIO

Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/ Tgl Lahir : Pekanbaru, 10 -08 -2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
No. NIK : 1401161008020003
Alamat : Jl. Masjid, RT 007 RW 004 Desa Lubuk Sakat.

Nama yang disebut diatas adalah benar penduduk Desa Lubuk Sakat Kecamatan Perhentian Raja yang
bertempat tinggal di RT. 007 RW. 004 Desa Lubuk Sakat Kecamatan Perhentian Raja Kabupaten Kampar.
Berdasarkan keterangan dari RT benar yang bersangkutan adalah termasuk PENDUDUK YANG
KURANG/ TIDAK MAMPU.
Surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : “ PENDAFTARAN BEASISWA”
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Lubuk Sakat

Pada Tanggal : 19 Januari 2023