SURAT KUASA

PENGAMBILAN KKS, PIN, DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : GIYANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 02 Mei 1981
NIK : 3302170205810007
No. KK : 3302170308110004
Alamat : Desa Sambirata RT.001/ RW.002
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas
Telp. : 0878-7107-1850
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA;

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada,

Nama : RATEM
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 21 November 1953
NIK : 3302176111530001
No. KK : 3302171502059000
Alamat : Desa Sambirata RT.001/ RW.002
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas
Telp. : -
Hubungan Keluarga : IBU MERTUA
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA;

------------------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan
yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :
1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN dan Buku Tabungan atas nama
PEMBERI KUASA di Kantor Kecamatan Cilongok;
2. Melakukan pencairan dana program bantuan sosial melalui pemindahan buku, dan/atau penarikan tunai
atas seluruh atau sebagian dana dalam rekening PEMBERI KUASA;
3. PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan Bank
Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, dan klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukanya tindakan-tindakan sehubungan dengan kuasa ini pada satu kali
tahap penyaluran oleh PENERIMA KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

Sambirata, 03 Februari 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
Rp. 10.000,-

RATEM GIYANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Sambirata

TARWAN

SURAT KUASA
 PENGAMBILAN KKS, PIN, DAN BUKU TABUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SURATMI
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 19 Februari 1985
NIK : 3302175902850002
No. KK : 3302170605200001
Alamat : Desa Sambirata RT.001/ RW.005
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas
Telp. :
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA;

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada,

Nama : SUPRIYATIN
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 31 Mei 1991
NIK : 3302177105910007
No. KK : 3302172604130001
Alamat : Desa Sambirata RT.001/ RW.005
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas
Telp. :
Hubungan Keluarga : ADIK KANDUNG
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA;

------------------------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan
yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :
1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN dan Buku Tabungan atas nama
PEMBERI KUASA di Kantor Kecamatan Cilongok;
2. Melakukan pencairan dana program bantuan sosial melalui pemindahan buku, dan/atau penarikan tunai
atas seluruh atau sebagian dana dalam rekening PEMBERI KUASA;
3. PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan Bank
Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, dan klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.
Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukanya tindakan-tindakan sehubungan dengan kuasa ini pada satu kali
tahap penyaluran oleh PENERIMA KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

Sambirata, 03 Februari 2022

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
Rp. 10.000,-

SUPRIYATIN SURATMI

Mengetahui,
a.n. Kepala Desa Sambirata
Sekretaris Desa

MISLAKHIN