PEMERINTAH DESA SAMBIRATA

KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS

SEKRETARIAT DESA
Jln. Turi No. 1 Sambirata Telp. (0281) 651-7048 Kode Pos 53162
email : pemdessambirata.cilongok@gmail.com

Kode Desa : 02172018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 422/ 009/ I/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini a.n. Kepala Desa Sambirata Kecamatan Cilongok
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah :

Nama : MISLAKHIN
Jabatan : Sekretaris Desa Sambirata
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LATHIFAH
Bin : Abdulah Sukri
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 11 Desember 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Sambirata RT.005 / RW.003
Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas
Bukti diri lain : No. KTP 3302175112910001
No. KK 3302171804120011

Adalah benar-benar Pemilik Kendaraan Bermotor sesuai dengan Surat Tanda Nomor
Kendaraan (STNK) dengan data sebagai berikut :
Nama Pemilik : LATHIFAH
Nomor Registrasi : R-4547-LJ
Tahun Pembuatan : 2016
Nomor Rangka : MH1JM2113GK164704
Nomor Mesin : JM21E1166702

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sambirata Kecamatan Cilongok Kabupaten
Banyumas dan menurut catatan yang ada pada kami, yang bersangkutan benar termasuk
kategori keluarga yang kondisi ekonominya tidak mampu ( MISKIN ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan permohonan keringanan
biaya denda pengambilan BPKB di NSC Ajibarang.

Sambirata, 05 Januari 2022

a.n. Kepala Desa Sambirata
Sekretaris Desa

MISLAKHIN