PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA KALISARI
Jln. Krajan Kalisari Banyuglugur Situbondo 68359 Phone 085234211106
E- mail : desa_kalisari01@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: 471.1 / 17 /431.506.9.11/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kalisari Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :SUHARISNO
NIK :3512160107780037
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Buruh Tani/Pekebun
Tempat Tgl Lahir :Situbondo, 01 Juli 1978
Kewarganegaraan :WNI
Alamat KP. Kaliurang RT 02 RW 05 Desa Kalisari
:
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Nama Tersebut Tertera Kartu Keluarga
:
pada
Nomor KK : 3512160511050042

Dengan

Nama : ENNO
Alamat KP. Kaliurang RT 02 RW 05 Desa Kalisari
:
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
Nama Tersebut Tertera Duplikat Kutipan Akta Nikah
:
pada
Nomor Duplikat Kutipan Akta
: KK.13.12.13/31/DN/2012
Nikah

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kalisari, Kecamatan

Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan bahwa 2 (dua) nama berbeda tersebut diatas
adalah satu orang yang sama, adapun Nama yang sebenarnya adalah SUHARISNO
seperti yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (e-KTP).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahuidan digunakan seperlunya

Situbondo, 13 November 2023

KEPALA DESA KALISARI

NURAINI