PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

KECAMATAN ULUERE
DESA BONTO LOJONG
Jl. Poros Lannying Desa Bonto Lojong Kode Pos: 92451

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 024/SKK/BL-UE/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bonto Lojong, Kecamatan
Uluere, Kabupaten Bantaeng, Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama : BASSE
NIK / No. KTP : 7303066110750002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Bantaeng/31 Desember 1969
Agama : Islam
Alamat/Tempat Tinggal : LANNYING 3 RT 001 / RW 001 Dusun
Bissawali Desa Bonto Lojong, Kecamatan Uluere, Kabupaten Bantaeng
Telah meninggal dunia pada:

Hari / Tanggal / Jam : Jumat, 01 Desember 2023, 12:45

Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

Nama Lengkap : MUH ANZAR.,AMD.KOM

NIK : 7303060510920003
Tanggal Lahir : 05 Oktober 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lannying 3 RT 001 RW 001 Bissawali
Hubungan dengan yang mati : Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bonto Lojong, 15 Januari 2024

Kepala Desa Bonto Lojong

SABIR S.Pdi
NIP:

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)