PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MUARA KELINGI

DESA BINGIN JUNGUT
Alamat : Desa Bingin Jungut Kec. Muara kelingi Kab. Musi Rawas Kode Pos.31663

SURAT KETERANGAN JAMKESMAS

Nomor : 470/63/BJ/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bingin Jungut Kecamatan Muara Kelingi
Kabupaten Musi Rawas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LD BY NY. ANI MARINA

T.Tgl.Lahir/Umur : Musi Rawas, 02 Maret 2021

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun 5 (Lima) desa Bingin Jungut Kec. Muara Kelingi

Surat keterangan Kepala Desa Bingin Jungut ini Menerangkan “BAHWA BENAR NAMA
TERSEBUT TIDAK MEMPUNYAI JAMKESMAS,JAMSOSKES DAN JAMINAN ASURANSI KESEHATAN
LAINNYA”. Keterangan ini diberikan yang bersangkutan untuk berbobat dikarnakan pasien tersebut
tidak mampu Berobat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarna untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Bingin Jungut

PADA TANGGAL : 02 Maret 2021
An. KEPALA DESA BINGIN JUNGUT
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN MUARA KELINGI
DESA BINGIN JUNGUT
Alamat : Desa Bingin Jungut Kec. Muara kelingi Kab. Musi Rawas Kode Pos.31663

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/62/BJ/2021

Yang bertanda tangan dbawah ini Kepala Desa Bingin Jungut Kecamatan Muara Kelingi Kabupaten
Musi Rawas dengan ini Menerangkan Bahawa :

Nama : YUSUP JULIANTO

T.Tgl Lahir/Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun V desa Bingin Jungut Kecamatan Muara Kelingi

Nama tesebut diatas adalah benar suami dari :

Nama : LD BY NY. ANI MARINA

T.Tgl.Lahir/Umur : Musi Rawas, 02 Maret 2021

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun V desa Bingin Jungut Kecamatan Muara Kelingi

Nama yang tersebut diatas adalah benar warga atau Penduduk Desa Bingin Jungut
Kecamatan Muara Kelingi dan yang bersangkutan memang benar tergolong keluarga yang tidak
mampu (sangat miskin) keterangan ini di berikan Kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan
berobat Gratis.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Bingin Jungut

PADA TANGGAL : 02 Maret 2021
An. KEPALA DESA BINGIN JUNGUT